jueves, 1 de diciembre de 2016

El desguace de la Atención Primaria (II): la accesibilidad



Babylon es una de las múltiples aplicación para dispositivos electrónicos existentes en Inglaterra que permiten al usuario conseguir una cita inmediata con un médico general del NHS ( National Health Service) de otro centro, si ese día su centro de salud no tiene citas disponibles. Sigue siendo un centro del sistema público, pero gracias a un módico precio puede ser atendido inmediatamente, bypaseando a su centro de referencia.
Es fácil pensar que la causa es el insuficcieente trabajo de los médicos generales británicos, quienes limitan el número de citas diarias a los huecos existentes en la agenda. Sin embargo la realidad es bien diferente, para lo cual no hay más que leer un día en la vida de un médico general, publicado por el Kings Fund: jornadas diarias de 12 horas, asistiendo a 30 pacientes en el centro,32 consultas telefónicas y dos visitas domiciliarias, al margen del trabajo administrativo, de supervisión de otros profesionales y de docencia a residentes. En su delirante carrera por satisfacer los más nimios deseos del todopoderoso ciudadano el gobierno británico prometía en las últimas elecciones ofrecer atención 12 horas al día 7 días a la semana ( eso sí, al menos se comprometía a contratar a 5000 médicos generales más). No es de extrañar que más de la mitad de los médicos generales que abandonan la clínica en Inglaterra tengan menos de 50 años, y que el porcentaje de los que sienten un estrés extremo sea del 69% (con otro 36 % que se sienten bastante estresados); no es una excepción: todos los países de la Commonwealth Fund (el club de los países más ricos del mundo) presentan altos niveles de estrés entre sus médicos de Atención primaria.
Ningún país europeo garantiza que cualquier paciente pueda ser atendido en el mismo día que solicita la cita. Un reciente trabajo comparaba las características de tres sistemas sanitarios de países ricos, con modelos diferentes (Alemania, Holanda y Reino Unido); los dos últimos aparecen siempre en los rankings con mejores servicios de atención primaria del mundo. El porcentaje en que se consigue una cita para las 48 horas siguientes era del 56.6% en Alemania, 61,5% en Holanda y 55,3% en Reino Unido en el año 2012, y había ido disminuyendo desde 2006 significativamente (año en que los porcentajes eran del 69, 71 y 73% respectivamente).
Buena parte de los países con la mejor Atención Primaria de Europa ( Dinamarca, Holanda, Noruega) se comprometen a ofrecer cita en este nivel en la primera semana, nunca en el mismo día (lo cual no significa que no se puede dar en éste si hay hueco disponible). Si todo el mundo entiende que para visitar a un cardiólogo no es posible prometer cita en el mismo día, ¿por qué si en el caso del médico de cabecera? Por supuesto no estamos hablando de urgencias (en cuyo caso la atención debe ser inmediata), sino de todas esas consultas no urgentes que pueden esperar perfectamente dos, tres o cuatro días en ser atendidos.
La accesibilidad no es lo mismo que la inmediatez. Una persona de mi familia pretendía acudir a su médico de familia recientemente. Al pedir cita le ofrecían para el día siguiente (por tanto la promesa de la “demora cero” no es más que una promesa), pero el problema perfectamente podía esperar para ser atendido. Sin embargo la cita ofrecida era en horario de mañana, horario en el que la persona en cuestión no podía acudir al estar trabajando. El primer hueco disponible en un horario compatible con su actividad laboral se retrasaba a diez días después, puesto que el médico en cuestión solo ofrece turno de tarde una vez a la semana. Existe por tanto gran “inmediatez” pero una "accesibilidad" mediocre. Cita inmediata pero no accesible.
Prometer a los pacientes que serán atendido por su médico de familia en cuanto les parezca es una medida (esta sí) profundamente "populista". La prueba de ello es que si a todos los pacientes de un cupo se les antojara ir a su médico el mismo día ese médico tendría que atender a 1000, 1500 o 2000 pacientes en el mismo día. Mucho más importante que esa demagógica “inmediatez” es garantizar tiempos de atención dignos de lo que merece recibir una persona y no un tornillo en la cadena de clasificación de tamaños de una fábrica. Y dado que el tiempo es limitado, el número de citas diarias tiene que tener un límite ( que muy rara vez en Europa supera los 30 pacientes al día en medicina general).
La accesibilidad es un atributo clave en Atención primaria como ya demostró Barbara Starfield hace más de dos décadas. Pero si se pretende conservar y no acabar con los ingleses con app en el móvil es imprescindible replantearla radicalmente. Primero acabando con la demagogia política de azuzar a los ciudadanos a acudir a los centros de atención primaria ante cualquier nimiedad;segundo, limitando el número de citas diarias de los médicos a un número digno y razonable ( y no dependiente de la demanda); y por último redistribuyendo las citas entre los diferentes perfiles profesionales, y probablemente creando otros nuevos. 

(Mi agradecimiento a Antonio Escolar por facilitarme la información sobre las app en Inglaterra)

martes, 29 de noviembre de 2016

Brillantes fracasos

“El revoltillo lo inventó un genio aturdido por el fracaso de una tortilla”.
Jorge Wagensberg

Cuando se produce un accidente aéreo, como el que por desgracia se produjo hoy, se pone en marcha una compleja variedad de procedimientos destinados a averiguar sus causas con el encomiable objetivo de evitar que vuelva ocurrir un evento semejante. Cuando un evento adverso ocurre los sistemas sanitarios serios también ponen en marcha procedimientos de investigación destinados a averiguar las causas y aprender del error.
Sin embargo cuando una innovación organizativa, un cambio de modelo o de organización sanitaria fracasa, , casi siempre queda sin averiguarse cuales fueron las razones de ello. No son, sin embargo, cuestiones menores. Cada una de ellas supone un cambio en la forma de hacer las cosas, y lleva aparejado siempre una inversión casi siempre considerable de dinero y tiempo ( que es también dinero).
Inversiones de las que se exige rendición de cuentas en otros sectores, pero del que parecen exentas las decisiones o simples ocurrencias de los políticos de turno.
En estos días se está celebrando en Granada un taller de trabajo organizado por la Organización Mundial de la Salud con participantes de los cinco continentes con el objetivo de desarrollar la plataforma de intercambio de conocimiento sobre Organizaciones Integradas basadas en Atención Primaria.
Una de las propuestas a debate es precisamente la de incorporar a ella aquellas experiencias que no funcionaron, no con la intención de hacer leña de ningún árbol caído, sino simplemente de aprender de ellas. Porque aprender de los errores es una de las mejores formas de aprendizaje, excepto, por lo que parece, para el sistema sanitario.
Uno de los errores por desgracia más comunes en la gestión sanitaria es considerar que cualquier cambio organizativo funcionará , simplemente porque hemos tomado la decisión al respecto. Pero, como señala Paul Iske  el profesor de la Universidad de Maastrich, los sistemas sanitarios son entorno enormemente complejos. Según él hay múltiples razones por las que las cosas no funcionan como uno espera, especialmente no tener en cuenta los efectos secundarios que puede tener, ignorar las consecuencias a largo plazo de la innovación o el cambio, no entender todas las interdependencias que el proceso incluye o simplemente olvidar que el mundo puede sencillamente, cambiar.
Iske fundó en Holanda el Institute for Brilliant Failure , una iniciativa que considera que las mejores experiencias de aprendizaje proceden de los fracasos y no de los éxitos, y que debería perderse el miedo a compartirlas.
Los criterios que definen un “fracaso brillante” ( brilliant failure) para Iske son secuenciales: nuestras intenciones son buenas, se intentan prevenir los errores, no se obtienen los resultados esperado, pero se obtiene un resultado inesperado que añade algún tipo de valor ,se aprende de ello y sirve para que los demás aprendan.
No serían por tanto fracasos brillantes aquellos fracasos derivados de una intención errónea, una mala implementación o cuando la experiencia se entierra y se mira para otro lado, evitando las oportunidades de aprendizaje que comporta.
Sin organizaciones que permitan el fracaso no es posible la innovación. Sin fracasos ( siempre que éstos no se deban a incompetencia manifiesta o mala intención) no hay aprendizaje.
La idea de aprender de lo que no funciona no es nueva en los sistemas sanitarios. Ya algo parecido aportaba la interesante experiencia de IMPACT de la romántica experiencia que fue Bandolier hace más de una década.
Pero por desgracia, y a diferencia de algunos de los países de mis colegas europeos, en España es implanteable una experiencia semejante. Nuestra arrogancia, soberbia e intolerancia nos impide reconocer nuestros errores y aceptar con tolerancia los ajenos.

De esta forma seguiremos tirando la tortilla  “desestructurada” a la basura en lugar de reconvertirla en un plato de alta cocina

(Fotografia: tortilla desestructurada)
Revoltillo: puede entenderse también como huevos revueltos

sábado, 26 de noviembre de 2016

Tres años sin Jovell



“Si la medicina ha de responder a las necesidades de la sociedad, posiblemente el futuro de la profesión médica pasa por recuperar al médico de cabecera, al médico amigo”.
Albert Jovell

En marzo de 2001, hace más de 15 años, Albert Jovell escribía El futuro de la profesión médica, un análisis del cambio social y los roles de la profesión en el siglo XXI,que acababa por entonces de iniciarse. El mundo era muy diferente entonces (aún no se había producido el atentado contra las Torres Gemelas), pero los desafíos que planteaba Jovell siguen siendo hoy prácticamente los mismos: un conjunto de transiciones en materia demográfica, epidemiológica, económica, laboral, mediática, judicial, política y ética que instaban a definir un nuevo modelo de contrato social, habida cuenta de que los clásicos no servían ya para el abordaje de semejante tipo de retos.
Éstos a su vez obligaban a ampliar los roles que debía jugar la profesión en el futuro: por supuesto seguirá siendo esencial desempeñar el papel de “experto”, pero no solo en conocimientos científicos y habilidades técnicas, sino cada vez más en conocimiento sobre personas, a las que poder dar un trato humano y digno, a las que escuchar y transmitir lo que se sabe y piensa. Ese papel de experto es complementario al de “profesional”, capaz de prestar y “demostrar” ante la sociedad que dispone no solo de competencias técnicas, sino también éticas y humanísticas. “A diferencia de un oficio, la profesión debe incorporar un conjunto de valores que determinan competencias técnicas y humanísticas, y  que no tienen por qué estar asociadas al concepto de trabajo u ocupación”, escribe Jovell, quien recomienda ir reemplazando el manido término de excelencia clínica por un término mucho más amplio, el de excelencia profesional.
También recomendaba recuperar otro rol imprescindible, el de cuidador, en buena parte resultado de su función de “testigo” del sufrimiento de los demás, como escribía Iona Heath en Love Labour Lost.; alguien con la capacidad de acompañarles en el recorrido por un sistema sanitario extraño y amenazante, pero también por el incierto tránsito de su propia enfermedad. Un papel imprescindible para construir confianza, un término capital en la asistencia sanitaria (y al que el propio Jovell dedicó un libro excelente).
En aquel documento de hace ya tanto tiempo se aventuraban muchos de los desafíos que hoy protagonizan cada documento, encuentro o discusión en redes sociales: el incremento de condiciones crónicas, la multimorbilidad, las dudas sobre el autocuidado, la necesidad de adaptación cultural ante el aumento de los movimientos migrantes, el papel del domicilio y la atención social, los excesos de la medicina y la medicalización de la vida.
Por ello Jovell incluía otros roles tan imprescindibles como los anteriores en esa nueva definición de lo que debería suponer una nueva profesión médica. Para empezar ( cuando aún no se había producido la “revolución” de internet) ya abogaba por convertir al médico en un “informediario”, un intermediario entre el paciente y la sobreinformación que existe al otro lado de la pantalla. Pero además ese exceso de conocimiento le afecta al propio profesional, sobrepasado permanentemente respecto a lo que debe leer, conocer, aprender o aplicar.
Señalaba también como responsabilidad no eludible, su intervención en la gestión de las organizaciones y los recursos, primero porque solo a través de organizaciones “heterárquicas” (y no jerárquicas), estructuradas en comunidades interprofesionales de decisión será posible abordar los inevitables conflictos que tal diversidad de desafíos estructurales generarán en el futuro. Pero a la vez señalaba que el médico no podrá eludir más su doble papel de agente, del paciente por una parte, y de la organización a la que pertenece por otra, cuando los recursos ya para siempre limitados obligarán a elegir y renunciar: “la gestión de la complejidad supone evaluar la diferencia existente entre satisfacer las necesidades de los pacientes en contraposición a la de atender sus deseos, así como confrontar el dilema que enfrentan a las necesidades con las posibilidades del sistema”.
Para la construcción de ese nuevo contrato social resulta imprescindible la creación de partenariados ( personales, intra e interprofesionales, sociales) en las que presentar las contradicciones y diferencias, y en donde sea posible, a través de la deliberación, llegar a establecer las bases para “un desarrollo sostenible de la sanidad”.
Hoy se cumplen tres años de su muerte. Releer hoy a Jovell 15 años después genera una doble sensación: por un lado, confirmar el enorme vacío y silencio que dejan las personas brillantes cuando por desgracia desaparecen. Por otra, confirmar ,por desgracia, que ni profesionales, ni gestores ni políticos son capaces en este país de abordar en serio los problemas que tiene planteados la sanidad.

jueves, 24 de noviembre de 2016

Populismo científico



A resultas del triunfo de Donald Trump en las últimas elecciones presidenciales americanas algunos “reputados” expertos han encontrado múltiples semejanzas entre el modelo político de éste y el defendido por ciertas fuerzas políticas que se oponen a los tratados de libre comercio. En opinión de Christine Lagarde, Angela Merkel, Albert Rivera y la caballería pesada del grupo PRISA, mantener esa posición respecto a este tipo de tratados es una posición “populista”.
El populismo crece sin medida; la última amenaza procede de conocidos “populistas” y a los anteriores ejemplos habrá que añadir a Desmond McNeill del SUM ( Centre for development and The Environment de la Universidad de Oslo),Carolyn Birbeck (Universidad de Oxford), Sakika Fukada-Parr (The New School de Nueva York), Anand Grover ( Lawyers Collective de Nueva Delhi), Ted Schreker ( Universidad de Durham) y en especial a David Stuckler , el profesor de Economía Política y Sociología de la Universidad de Oxford, y autor del libro La austeridad mata, tan del gusto de algunos supuestos "progresistas" hace un par de años. Todos ellos acaban de publicar un trabajo en The Lancet en que revisan las consecuencias en términos de salud global que tienen y tendrán los acuerdos de comercio e inversión. Reconocidos populistas y agitadores convulsos, como lo es también Martin McKee quien lleva años alertando de los efectos de estos acuerdos.
El documento da cuenta del creciente cuerpo de evidencias científicas que sustentan el planteamiento de que,ya se llame TTP ( Trans-Pacific Partnership), TTIP ( Transatlantic Trade Investment Partnership) o CETA, los acuerdos de libre comercio tendrán consecuencias negativas para la salud de las personas y las poblaciones, mucho mayores que las de acuerdos previos en esta materia. Dichos acuerdos se inmiscuyen en el espacio político de los países firmantes, “afectando a la libertad, el ámbito de actuación y los mecanismos que los estados emplean para elegir, diseñar e implementar sus políticas públicas”. Estos tratados, que afectan aún más a la inversión que al comercio, proveen la estructura legal para una reorganización global de la producción de más del 80% del comercio mundial.
Su efecto sobre múltiples determinantes de la salud, desde la polución ambiental a la seguridad alimentaria, de la tecnología al empleo, es claro, afectando especialmente como siempre a los países más pobres y a la parte de población más pobre de los países más ricos.
Los avances obtenidos en materia de propiedad intelectual sobre prioridades en salud y que permitían las llamadas “flexibilidades” para usar licencias protegidas en caso de emergencias sanitarias se limitarán en buena medida con estos acuerdos (prolongando en muchos casos el tiempo necesario para producir productos genéricos).
Especialmente peligroso resulta el proceso de negociación del ISDS (Investor-State Dispute settlement) y sus “provisiones”. Éstas permitirán a las grandes firmas multinacionales extranjeras retar a un estado cuando consideren que sus leyes nacionales ponen en peligro sus intereses comerciales futuros, demandas que serán arbitradas por tribunales al margen de la jurisdicción ordinaria e internacional, por tribunales creados al efecto para vigilar el cumplimiento de los propios tratados. De esta forma ya ha sido demandada la decisión del gobierno uruguayo de establecer alertas informativas en materia de salud (iniciativa muy poco del agrado de Ciudadanos por ejemplo) o la forma de empaquetado del tabaco que llevó a cabo el gobierno australiano. La protección del medio ambiente, del control del consumo del alcohol y el tabaco o las tasas sobre alimentos procesados con efectos claramente perjudiciales para la salud son especialmente objeto de estas demandas.
En este blog ya hemos comentado reiteradamente los efectos potenciales que puede tener la aplicación del TTIP para la provisión de los sistemas sanitarios. Entre otras, la dificultad de revertir procesos de privatización por parte de aquellos gobiernos que quieran hacerlo; o el riesgo de ser demandados por aseguradoras multinacionales privadas si consideran que leyes locales perjudican sus intereses.
En definitiva, los investigadores de Lancet proponen una nueva agenda basada en tres condiciones imprescindibles: proteger el espacio de los estados para considerar a la salud pública como una prioridad, a salvo de las negociaciones, transparencia absoluta del proceso ( algo a lo que los partidos socialistas renuncian con sumisión patética) y rechazo de la intromisión de tribunales paralelos en las políticas locales.
A esto habrá algunos que lo considerarán un populismo insultante.
No puede resultar extraño que los partidos neoliberales defiendan los tratados de inversión y comercio; forma parte de su genotipo. Pero a los partidos que seautodenominan socialistas apenas les queda ya tiempo y excusas para demostrar que realmente defienden los intereses colectivos de los ciudadanos, y no son una forma (algo más estilizada ) del neoliberalismo rampante.

(Fotografia: David Stuckler)