viernes, 24 de junio de 2016

La urgencia hipertensiva: otro bonito camelo


El control exhaustivo de la presión arterial es de los parámetros que más satisfacen al clínico dócil y crítico; un indicador que hace las delicias del gestor cuadriculado, deseoso de encontrar mediciones fáciles con las que rellenar interminables hojas de Excel.
Durante décadas en España médicos y enfermeras nos hemos entretenido en capturar a lazo a pacientes bien mandados, a los que tomar la presión una y otra vez. A ellos también les gusta, puesto que con ello tienen después tema de conversación para media tarde en el bar o en el parque mientras juegan al dominó con sus vecinos: 
- “ hoy ando por 170/ 120.
-¡ Pero que me dices¡, ¿Y no fuiste a urgencias? Ten cuidado Paco, que con esas cifras a mi Pepe le ingresaron"
En el  apasionante mundo de las cifras tensionales, superar las cifras de 180/110 mm de mercurio activa todas las alertas del sistema: la administración de fármacos sublinguales, la movilización de ambulancias con rumbo a urgencias, y a menudo el ingreso.
Kristina Patel y un equipo de investigadores del departamento de Medicina Interna de la Cleveland Clinic Foundation han estudiado la prevalencia  de la urgencia hipertensiva , los resultados  de la intervención médica en estos pacientes, y la evaluación de si la derivación de estos pacientes al hospital mejora realmente su pronóstico.
La urgencia hipertensiva ( entendida como presión asistencial sistólica mayor o igual  de 180 y/o presión diastólica mayor o igual a 110) es frecuente. En este estudio de cohorte retrospectiva  de 6 años ( 2008-2013) un 4,6% de los pacientes atendidos en medio ambulatorio ( 59.836 de 2.199.019) lo presentaron. La tasa de eventos cardiovasculares mayores ( síndrome coronario agudo o accidente cerebrovascular) fue en cambio muy bajo, y además no había diferencias en función de si hubiese sido ingresado o enviado a su casa. Visitar la urgencia del hospital se asociaba con un mayor índice de hospitalización, pero en modo alguno con mejores resultados. Y por cierto, a los 6 meses la mayoría de los pacientes seguían con la presión arterial descontrolada ( más del 60%).
Como siempre es muy interesante  leer en el JAMA Internal Medicine el comentario de Iona Heath al trabajo de Patel.
Para empezar, los servicios sanitarios que instan con palos y zanahorias a los clínicos a clicar parámetros en sus historias clínicas, y a la vez se escandalizan del incremento del coste sanitario deberían empezar a pensar que quizá una cosa lleve a la otra: en el estudio de Patel se realizaron 748 pruebas diagnósticas, y en solo 41 (5,5%) se encontraron resultados anómalos. Todos los 60 TACs realizados fueron normales,  procedimientos que no son en modo alguno baratos ( al margen de la radiación que suponen para los pacientes,  y que como ya sabemos no es pequeña.
Escribe Iona: “ es momento de reconocer que la enfermedad en ausencia de síntomas puede ser un fenómeno completamente diferente de la enfermedad sintomática, o como escriben Hoffman y Cooper, debemos reconocer la enorme diferencia entre una enfermedad que se presenta clínicamente y la misma enfermedad que es descubierta solo porque nos empeñamos en buscarla”.
En su comentario, establece claramente la diferencia entre una “emergencia hipertensiva” ( síntomas y signos de encefalopatía hipertensiva coincidentes con altas cifras tensionales) , una presión arterial alta (factor de riesgo, que no enfermedad) , y una “urgencia hipertensiva” ( una entidad ilusoria, posiblemente no más preocupante que una toma aislada de presión arterial alta).
Si realmente la  principal preocupación para políticos y clínicos es la de mejorar la salud , deberían empezar por dejar de participar en el juego de incentivar conductas que no suponen ningún beneficio y generan un coste innecesario. entre las que el ensañamiento con los parámetros biométricos de los pobres pacientes es uno de los mejores ejemplos.
No resultará sencillo: al fin y al cabo hay muchos clínicos interesados en seguir encontrando una forma fácil de aumentar sus ingresos , o de visitar ciudades agradables a cargo de la industria en los congresos de sus sociedades “científicas”.
En cualquier caso es contundente la afirmación con la que la Dra. Heath termina su artículo: “ para el clínico en ejercicio, el estudio de Patel et al aporta la tranquilizadora confirmación de que es mucho más probable que tenga una condición grave que requiera intervención la gente enferma que la gente sana.”

Parece obvio, pero no lo es.

martes, 21 de junio de 2016

El loco

John Carlin es uno de los periodistas que mejor escribe sobre deportes, especialmente sobre fútbol. Tiene esa capacidad de mirar más allá del juego y la pasión irracional que desata, de darle la distancia que precisan para convertirlos en un símbolo más de la vida, con sus grandezas y miserias.
Esta semana, sin embargo, escribía sobre el terrible asesinato de la diputada laborista Jo Cox: “el que la mató, Thomas Mair es un tipo solitario cuyos trastornados procesos mentales le habían llevado a identificarse con la ultraderecha”. E insiste en que serían los argumentos de la extrema derecha en Inglaterra los que le “habrían incendiado su desequilibrada mente”.
Según Carlin “la única interpretación honesta del asesinato es que fue un acto sin sentido cometido por un loco”. Por lo que  ha trascendido de la investigación el asesino había sido atendido por problemas etiquetados como “mentales”, y supuestamente había sido tratado por depresión ( según algunos medios) o trastornos obsesivo-compulsivos ( según otros). El dilema de la investigación para The Guardian estriba en resolver cual de las dos teorías ( la de ser un loco o la de ser un exaltado miembro de la extrema derecha) es la determinante en el caso.
Una vez más la asociación entre enfermedad mental y delito se hace presente: las personas que padecen trastornos psiquiátricos son un peligro potencial para la sociedad, puesto que tarde o temprano, pueden acabar empuñando un arma , un cuchillo o una bomba y llevarse por delante al primero que tengan a tiro. Y a la vez se considera que nadie que no sea un enfermo mental puede ser capaz de cometer la atrocidad de acabar con la vida de alguien. Así se encuentra la coartada perfecta para disculpar el comportamiento vil e inhumano, la maldad en definitiva. Paradójicamente el enfermo es culpable, el malvado inocente.
El odio es un poderoso veneno que se inocula en el torrente sanguíneo de las sociedades y de forma más rápida o más lenta va  corroyendo sus cimientos. En los tiempos actuales la estigmatización del extranjero, su valoración como peligro por razones de creencia, origen o color de la piel, va extendiéndose como una mancha de aceite, como el vertido tóxico de un petrolero. Ese rechazo al extraño, al refugiado, al pobre, está cada vez más presente en las sociedades europeas. La indiferencia con la que Europa afronta el problema de los refugiados en Grecia (su punto además más vulnerable) es buen ejemplo. Y es claramente visible en los argumentos de los partidarios del Brexit, como se exponía claramente en los carteles de Nigel Farage, lider del UQUIP, el Partido de la Independencia del Reino Unido, principal activista a favor de la salida de Reino Unido de la Unión Europea.
Mientras ignoramos la epidemia de odio , convertimos cada vez más la vida en un trastorno psiquiátrico. Es interesante leer al respecto el editorial de Critical Public Health respecto al movimiento de Global Mental Health ( Salud Mental Global), otra poderosa iniciativa de países ricos occidentales destinada sobre el papel a dar respuesta a las “necesidades “ de los países “en vías de desarrollo” , así como a  los “más desfavorecidos” de los países ricos; múltiples son las agencias, instituciones y corporaciones interesados en su desarrollo y financiación. Los críticos de este enfoque consideran que representa una nueva forma de colonialismo médico, en el que converge el paradigma indiscutible de las definiciones diagnósticas del DSM, la ignorancia del componente cultural de la enfermedad y la visión exclusivamente biológica de las causas de ésta, terreno ideal para la promoción y venta de psicofármacos para cualquier contratiempo de la vida cotidiana.
Por supuesto es absurdo negar la realidad de la enfermedad mental y aún más del inmenso sufrimiento que produce. Pero también lo es ignorar su complejidad , y el papel que en ella juegan los componentes emocionales, culturales y sociales.
Como señala Sara Cooper en el editorial citado se precisa un debate sereno y profundo sobre lo que es y significa el trastorno mental en una determinada comunidad. Boyd y Kerr en la misma revista señalan la progresiva judicialización del trastorno mental en Canadá y otros países occidentales, agudizadas con la aplicación de recortes derivados de las políticas neoliberales y que fomentan el discurso negativo sobre los pacientes con trastorno mental,  a los que cada vez más se vinculan a la violencia y el delito.
El enfermo mental no puede llevar además de su sufrimiento, la permanente sombra de la sospecha. Ni debemos minusvalorar la existencia del mal y sus fuentes de alimentación.


jueves, 16 de junio de 2016

Las limitaciones del "etiquetado" médico

Aquel síntoma que apareció un día de forma tímida, fue incrementando su intensidad hasta que se convirtió en un verdadero motivo de preocupación: no solo se mantenía presente a cualquier hora del día durante meses , sino que la ausencia de una explicación a su existencia aumentaba la incertidumbre. Lo más probable es que fuera algo trivial, pero ¿ y si no lo fuera? Uno acaba pensando si es el principio de algo, de esa amenaza que siempre existe detrás de cada una de las puertas que representa un síntoma.
Mi médico de familia es una persona prudente: me escuchó, observó y tranquilizó, siguiendo la teoría de que cuando oyes cascos lo más probable es que sean caballos. Pidió pocas pruebas, las imprescindibles . Y un buen día ese síntoma tan alarmante  se esfumó.
Ya comentamos en su momento la brillante revisión narrativa de la literatura de Kurt Kroenke en los Annals of Internal Medicine, según la cual los síntomas son mucho más que la enfermedad  en cuya etiqueta en ocasiones acaban, esos síntomas que en más de un 25% de las ocasiones se convierten en crónicos, y que en más de un tercio nunca acaban convirtiéndose en diagnósticos. Síntomas sin explicación alguna que suponen a menudo una frustración para el médico y un motivo de recelo para el paciente, que se pregunta: ¿realmente no tendré nada o será que este tipo ( o tipa) no tiene la más remota idea de medicina?
Profundizando en esa línea Rosendal, Carlsen y Rask publicaron recientemente en el BMC Family Practice un estudio transversal sobre el síntoma como principal problema, mediante la aplicación de un cuestionario a 377 médicos generales en Dinamarca y a 2286 de sus pacientes. Cada médico cumplimentaba la información sobre el principal síntoma que presentaba cada paciente, la existencia de enfermedades crónicas y  el pronóstico atribuido. La encuesta rellenada por cada paciente incluía cuatro preguntas del instrumento EUROPEP y una pregunta más sobre necesidades insatisfechas.
Una alta proporción de éstos declaraba un gran nivel de preocupación, expectativas frustradas y falta de satisfacción si la consulta no acababa con una etiqueta diagnóstica, mucho mayor que en los casos en los que sí se producía este hecho . Se cumple por tanto, la hipótesis de Charles Rosenberg , el catedrático de historia de la medicina de Harvard, de que el diagnóstico es un “ password”, una contraseña que nos permitirá cambiar nuestra ciudadanía del reino de los sanos al de los enfermos , como tan brillantemente describía Susan Sontag en “La enfermedad como metáfora”. Donde la certeza nos dará esa felicidad de la que nos priva la incertidumbre, aunque sea la certeza de descubrir que nos queda poco tiempo de vida.
La triple obsesión de Donald Berwick de alcanzar el máximo nivel de consecución de los objetivos de salud, eficiencia y satisfacción puede que no siempre pueda cumplirse a la vez, como ya hace años publicaron  Joshua Fenton y sus colaboradores en JAMA Internal Medicine, al demostrar que mayor satisfacción de los pacientes implica un menor uso de servicios de urgencia, un mayor uso de servicios hospitalarios , un mayor coste global y una mayor mortalidad. Como en los casos en que tenemos una manta  demasiado corta, o bien se nos enfrían  los brazos o se nos quedan helados los pies. 
Esa idea absurda , procedente del mundo de Amancio Ortega y sus explotaciones de Zara ,de que el objetivo de un sistema sanitario debe ser satisfacer siempre las necesidades del cliente, tiene estos pequeños inconvenientes cuando hablamos de algo tan complejo como es la práctica de la medicina: podemos  hacer las cosas bien frustrando las expectativas del paciente o  alcanzar la máxima satisfacción a costa de matarle. Porque hay muchas ocasiones en que no todo es posible.
Los médicos de familia abrazaron con entusiasmo la idea de que la verdadera medicina , la que importa, es la de que gestiona enfermedades, etiquetas, códigos CIE o DSM V. Organizan sus congresos por especialidades ( no en vano ellos también son especialistas), para facilitar además el trabajo de la industria , o se asocian dentro de sus variadas sociedades en grupos de trabajos de sistemas y aparatos a la manera de sus respetables colegas hospitalarios: circulatorio, respiratorio, digestivo…
Hace tiempo abandonaron la lucha por sistemas de clasificación propios, basados en razones de consulta y problemas de los pacientes, y no en códigos diagnósticos procedentes del universo hospitalario. La justificación es que así no molestamos a los que mandan y nos entendemos mejor con nuestros iguales ( los otros especialistas) .
Pero la realidad es tozuda: los pacientes son personas únicas e irrebatibles  y no enfermedades estratificables como si fueran pescados de bajura. Y acuden porque tienen molestias, problemas, o preocupaciones a los que a menudo llamamos síntomas. Que en ocasiones tienen una explicación, pero que en muchas otras no la tienen. Porque la vida , entre otras cosas, es eso. Tener problemas. Sin etiquetas que nos coloquen en un redil para que nos marque un médico con el sello del código CIE.


sábado, 4 de junio de 2016

La situación de la Atención Primaria: un problema global






“No es discutible que no el trabajo más importante en la Gran Bretaña moderna es el del médico de familia”.
Simon Stevens. Chief Executive. NHS England

En las últimas semanas tres documentos estratégicos vienen a poner sobre la mesa la grave situación que atraviesa la Atención Primaria en Reino Unido y la necesidad de abordarla con urgencia. Proceden de tres ámbitos diferentes y complementarios. El primero viene de la Cámara de los Comunes, equivalente a nuestro Congreso de los Diputados. Lleva por título Primary Care( Atención Primaria) y está elaborada por una comisión formada por representantes de los partidos laborista, conservador  y nacionalistas escoceses.
El segundo procede del propio gobierno a través de una de sus instituciones nucleares ,NHS England, y lleva por título GeneralPractice Forward View, elaborado en colaboración con el Royal College of General Practitioner ( El colegio de médicos generales británico).
Por último un centro de pensamiento, The Kings Fund , analiza en uno de sus más recientes revisiones las razones del exceso de presión que soporta la atención primaria británica.
La novedad de la situación reside en que el análisis sobre la situación de la Atención Primaria excede de las habituales lamentaciones de los profesionales y de los reiterados análisis del ámbito académico, para entrar de lleno en el ámbito político, alarmado ante la falta de correlación entre las ilimitadas demandas de los ciudadanos y la capacidad real de la atención primaria de darles respuesta.
Los tres documentos coinciden en los principales argumentos:
-       1.- La atención primaria (AP) y dentro de ella la medicina general, constituye el principal cimiento del Sistema Nacional de Salud británico, el esqueleto ( en palabras del Kings Fund) del mismo.
-       2.- El nivel de satisfacción de la población con lo que se ha venido en llamar desde hace años, la “joya de la corona” del sistema sanitario británico sigue siendo muy alto, pero comienza a resentirse sensiblemente.
-     3.-Los ciudadanos exigen al sistema público las mismas prestaciones que a un proveedor privado de precios  elevados: acceso inmediato a cualquier hora del día o de la noche, con toda la dedicación de tiempo y atención que sea necesaria.
-  4.- En la realidad, sin embargo, las consultas en atención primaria siguen siendo prestadas mayoritariamente por los médicos generales, en encuentros que duran unos 10 minutos de media, y en los que es imposible atender aceptablemente los problemas de salud de una población no solo cada vez más exigente, sino a la vez con mayor número de problemas de salud, a menudo muy complejos.
-      5.- La actividad sanitaria en atención primaria aumentó en los últimos 5 años en más de un 15%, que supera el 63% en el caso de las consultas telefónicas; estas últimas no dejan de ser actos igualmente clínicos, donde las decisiones son aún más complejas de tomar al no estar el no poder ver directamente al paciente.
-       6.- Por todo lo anterior, el nivel de sobrecarga, estrés, y frustración entre los profesionales que trabajan en Atención Primaria, y en especial entre los médicos generales es mayor que nunca. Tres hechos demuestran la gravedad de la situación: queda vacante un gran número de plazas para formarse como especialista en medicina general , se reduce considerablemente el porcentaje de médicos generales que desean dedicar todo su tiempo de trabajo a la actividad clínica, disminuye de forma generalizada ( no solo en mujeres) la intención de trabajar a tiempo completo aumentando la demanda de contratos a tiempo parcial, se prefiere trabajar de asalariado que de socio en una práctica ( los GPs británicos siempre han sido han trabajado hasta ahora como profesionales independientes, es decir autónomos), y por último aumenta muy significativamente el número de los que abandonan el trabajo antes de llegar a la edad de jubilación.
-       Conscientes de la gravedad de la situación, el gobierno británico ( a través del NHS England) se compromete a incrementar la inversión en AP en  2,4 billones de libras anuales en Inglaterra (cerca de 2.700 millones de euros) hasta el ejercicio 2020/21, lo que supone un aumento del 14% frente al 8% previsto para el resto del NHS. Además  destinar fondos suplementarios de otro medio billón de libras ( 500 millones de euros) para el Plan de sostenibilidad y Transformación. En materia de Recursos Humanos, esto se traduce en 206 millones de libras para contratar 5000 nuevos médicos generales para 2020 ( además de fomentar el retorno de médicos generales de terceros países o británicos que trabajen fuera) y de un número al menos equivalente de otros profesionales de AP , de forma esencial enfermeras, asistentes médicos, farmacéuticos y terapistas en salud mental. Además destinarán otros 16 millones de libras en apoyo psicológico para los profesionales de AP que sufren burnout. Otro fondo adicional irá destinado a liberar tiempo para atender a los pacientes, reduciendo la burocracia, facilitando la realización de actividades administrativas fuera de consulta y aumentando el tiempo medio de consulta. Por último se destinarán otros 900 millones a mejorar las infraestructuras.
     Aún así , los autores del documento del Kings Fund y los editorialistas de Lancet considera que solo el dinero no es suficiente. Sin Atención Primaria fuerte ningún sistema sanitario es sostenible a largo plazo, en especial con poblaciones cada vez más envejecidas, y con un mayor número de expectativas y problemas crónicos. Pero ello obliga a trabajar en tres líneas paralelas sumamente difíciles:
-       - Reducir a un término razonable las expectativas y demandas de los ciudadanos en materia de salud ( algo cuya responsabilidad corresponde de forma muy relevante a los políticos).
-    - Rediseñar completamente el sistema de prestación de servicios en AP hacia modelos de trabajo multiprofesional, redistribuyendo de forma sustancial el trabajo y evitando su dependencia absoluta del médicos.
-     - Conseguir la relevancia social que merece, tanto en materia de visibilidad pública, atracción como destino profesional (donde llegar y quedarse), y por supuesto financiación proporcional a todo ello.


Difícil pero no imposible…En Inglaterra. Aquí es otro cantar. Nosotros seguimos a lo nuestro

(Imágenes de la Dra. Helen Mead y del Dr. Juan Simó)

martes, 31 de mayo de 2016

Vergüenza ajena (y propia)

En el Palaís de Nations  de las Naciones Unidas en Ginebra, lugar donde se celebra la Asamblea Mundial de la Salud cada año , hay una sala que lleva por nombre Sala de los Derechos Humanos y Alianza de Civilizaciones. Su estructura es similar a algunas de las gigantescas salas del Palacio , pero su techo es impresionante: la cúpula, decorada por Miquel Barceló ,es una impactante combinación de formas y colores, en que se alternan superficies irregulares con excrecencias colgantes a manera de estalactitas y estalagmitas.
La obra artística fue una donación del gobierno español de José Luis Rodríguez Zapatero en el año en que se iniciaba la crisis. Algunos calcularon su coste cercano a los 20 millones de euros. Y hubo quienesjustificaron el gasto con el argumento de que el arte se ha financiado siempre a través de mecenazgos de variado signo y origen.  Pero cabe preguntarse si un gobierno no especialmente rico ,entra en la categoría de mecenas, si debería serlo en tiempos de crisis económica, y en último término si la mejor manera de  aportar nuestra contribución a la Organización Mundial de la Salud (OMS) es a través de la creación de nuevas Capillas Sixtinas.
Nunca se ha sabido que beneficio obtuvo España, y en especial su sistema sanitario, por aquel acto de ostentación.
La  Asamblea Mundial de la Salud no es una reunión de la OMS ; es una reunión de los países del mundo en que la OMS actúa de secretaría de lujo. Cuando ésta se equivoca ,a menudo sus equivocaciones son fruto de los errores de los países  que la componen y de las negociaciones que realizan para llegar a acuerdos. En dicha Asamblea  se priorizan y debaten los asuntos que deben regir las agendas de salud en el próximo año. Y que cada país afronta procurando velar más a menudo por sus propios intereses antes que por los intereses globales. Precisamente por eso las representaciones políticas de los estados habitualmente son del mayor nivel institucional posible. Acuden los Ministros de Salud o Sanidad , a lo sumo los subsecretarios o secretarios de estado.. España es diferente. La representación ,sobre todo en los últimos años, es de tercer o cuarto nivel.
En la última Asamblea la aprobación de la Resolución del Marco de Atención Integrada centrada en las personas ( al que nos referíamos ayer)  llevó tres días de debate con aportaciones de cerca de 50 países. España no estaba entre ellas. No parecía interesarle el tema.
La participación en foros internacionales debería tener tres objetivos fundamentales: el primero, ingenuo , es contribuir a la mejora de la salud en el mundo, y no solamente en tu propio país. El segundo , proteger los intereses de salud de los ciudadanos cuando pueden verse amenazados por terceros ( algo muy evidente en el TTIP que, sin embargo, sigue siendo invisible en estos foros). Y el último , pero no menos importante, es reclamar la rendición de cuentas en especial si tu país contribuye financieramente al sostenimiento de una institución, política o programa.
Alguien me decía que es mejor que España envíe a algún técnico de segundo nivel antes que al Ministro ( o Ministra) de turno. Probablemente tenga razón. Al menos pasará desapercibido, lo que no ocurrirá si en las discusiones participan personajes como Alfonso Alonso, Ana Mato, Leire Pajín o Trinidad Jimenez.
Pero pasan los años, se suceden los partidos y las legislaturas, y seguimos sin contar con Ministros ( y Ministras) competentes, habiéndolos para mayor desgracia, en cualquier partido. Y lo que es peor, seguimos aceptando cualquier decisión absurda, impulsiva o bochornosa de nuestros responsables políticos, con el simple argumento de que tienen la legitimidad de las urnas para hacer lo que quieran.

Sin petición y exigencia de rendición de cuentas a los que nos gobiernan seguiremos jugando el papel que muy a menudo jugamos como país: en el mejor de los casos, Pagafantas.