miércoles, 22 de febrero de 2017

Un día en el Ateneo



“How little we know, how much to discover…”

( Leigh, Springer, incluida en Sinatras’s Sinatra, 1963)

Según se entra en la vetusta sala del último piso del Ateneo de Madrid se ve un escenario del siglo XIX lleno de gente del siglo XXI: no hay asientos libres y al fondo, en el gallinero al que asfixia la calefacción, el personal sentado en el suelo, con las piernas cruzadas, demanda hablar más alto, que allá atrás no se escucha. Se distinguen ronroneos de niño chico, y una precoz asistente de unos meses atiende con aparente interés a lo que allí se expone.
Los asistentes se han emplazado para hablar de algo llamado Longitudinalidad, una palabra con la que es casi imposible no trastabillarse, pero que todo el mundo se empeña en formular sin descanso. El término designa uno de los atributos clásicos que dan sentido y hacen fuerte a la Atención Primaria, según demostró en su momento Doña Barbara Starfield, la gigante cuya figura sigue dando sombra a los convencidos ( ¿menguantes? ¿Crecientes?) de que la Atención primaria es importante.
Uno acude al evento pertrechado de estudios que parecen demostrar las múltiples ventajas de “la característica”, sus efectos beneficiosos en pacientes, ciudadanos, contribuyentes e incluso profesionales. Pero cuando solo se lleva media hora en la rancia sala del Ateneo ya se ha dado cuenta de que es un ignorante, y de que sobre el asunto hay mucha más sabiduría de la que encierran papeles, ensayos y citas. Y así , a lo largo de 14 horas (con los imprescindibles descansos obligados para tomar café, comer, orinar, dormir algo y tomarse un bebedizo en el imprescindible Dos Gardenias acompañado de música de viejo vinilo), se van desplegando como una interminable alfombra llena de colores, entre pequeñas escenas de teatro y espectáculos de danza,  múltiples formas de longitudinalidad en las que uno no había reparado con la atención que merecen porque no forman parte de la realidad a la que estamos  acostumbrados, pero que están ahí cada día: la longitudinalidad del asilo, del estudiante de Erasmus que no conoce el idioma ( como le ocurrió a Pío Baroja cuando llegó a Motril a principios del siglo pasado), el paciente terminal o el que vive en la calle, a la intemperie; la que necesita el paciente con problemas mentales o la familia gitana rumana en situación irregular; la que precisa la muchacha de 17 años que quiere abortar o la que se presta en una farmacia de pueblo, donde la mayor amenaza para asegurar una adecuada longitudinalidad es paradójicamente saber demasiado de las personas a las que se atiende, suficiente razón por seguir manteniéndose lejos de la historia clínica de esa paciente.
Y poco a poco la cara soleada del atributo (como cantaba Van Morrison) se va oscureciendo con las sombras de su cara oculta ( como cantaba Pink Floyd): y una paciente nos coloca frente a nuestras miserias cuando nos pregunta con la mayor delicadeza “¿medís el tono que utilizáis con los pacientes? o ¿Qué hacéis si tenéis un mal día?.
Y medio cuenta de que quizá esa L larga no sea tan necesaria para todo el mundo, quizá obligue a ser atendido, aconsejado o vigilado por alguien con la que no compartimos nuestra visión del mundo y de la vida, quizá minusvalore nuestras angustias, se confíe demasiado con nuestros pequeños o grandes problemas, o supongo un confidente de una familia que preferimos permanezca ignorante de lo que nos sucede.
El pasado fin de semana se celebró en Madrid un nuevo Seminario de Innovación en Atención Primaria, la insólita iniciativa de Juan Gervas y Mercedes Pérez-Fernández que lleva celebrándose desde 2005, hace ya 12 años. Se inscribieron 275 personas, de las cuales cerca de 210 acudieron a los encuentros presenciales en las tres sesiones. Hubo 208 intervenciones, de ellas 15 de estudiantes y 60 de residentes. El tiempo para debate fue sustancialmente mayor que el dedicado a exposiciones y ponencias (casi 8 horas frente a 5).
En un momento especialmente brillante Daniel García Blanco, médico de familia que ha trabajado junto a Beatriz Aragón ( esa mujer que “hace la calle” en la Cañada Real en el más admirable sentido de la palabra)  se planteaba un dilema clave: "o estás con el sistema , o estás con la gente”, una buena muestra de hasta donde éste se ha alejado de lo que de verdad importa, y que matizó Mariano Hernández Monsalve recordando la necesidad de formar parte del sistema para conseguir cambiar las cosas.
Gervas señala que “los Seminarios pretenden localizar y potenciar líderes clínicos y difundir/generar ideas y conocimiento (teniendo en cuenta que las palabras y las nuevas y renovadas ideas generan cambios”. Personalmente salí mucho más confuso de lo que llegué, convencido de que apenas se algo de longitudinalidad y que me queda mucho por aprender.
Allí nadie acudió pagado por nadie, ya fuera ponente, asistente o acompañante. Cedieron gratuitamente sus instalaciones El Ateneo y la OMC. No hubo pichiwillis a la salida, cóctel de recepción, comida con blanco para el pescado ni actuación de cómicos famosos ( ya estaban dentro).
Dentro de un mes en Granada se celebrará el I Congreso de la Cabecera, con diferente enfoque pero similares reglas del juego. Las inscripciones se acabaron en dos horas como si se tratara de la gira de despedida del Boss, con el consiguiente barullo y mosqueo del respetable por quedarse fuera.
Seguirá habiendo congresos de 500 euros la inscripción, con visitas a los stand del laboratorio que paga la asistencia y mesas cortesía del laboratorio donde nunca quedará tiempo para el debate porque se lo habrán comido los ponentes.
Donde difícilmente se saldrá con la impresión de lo poco que sabemos, y todo lo que queda por descubrir

domingo, 19 de febrero de 2017

En el mismo bando



El pasado miércoles 15 fue aprobado en el Parlamento Europeo el Acuerdo de Libre Comercio con Canadá (CETA) con el apoyo del Partido Popular europeo, los liberales y conservadores y buena parte del Partido Socialista: votaron en contra los socialistas belgas y franceses, pero no los españoles que hicieron causa común con los partidos conservadores. El nuevo valor de la izquierda, Ramón Jáuregui (portavoz socialista en el Europarlamento y viva demostración de la renovación que experimenta este partido), declaraba a la cadena SER el día de la aprobación del CETA: “Creo que hay una izquierda que se equivoca reivindicando un cierre al comercio al igual que lo hace Trump y Marie Le Pen en Francia, es decir no quiero caer en una ridiculización pero la ciudadanía tiene que percibir  que si hay una izquierda que defiende el proteccionismo y el cierre de fronteras al comercio están siendo superados por la izquierda por la ultraderecha”. La SER en el mismo programa vende el acuerdo con el argumento de que esto supondrá un incremento del PIB europeo de 12.000 millones de euros. En parecida línea argumental se manifiesta uno de los oráculos del grupo PRISA, la periodista Soledad Gallego-Díaz quien, mientras resalta la coincidencia de voto entre Podemos y el Frente Nacional de Le Pen (señalando que no significa nada), resta relevancia a la sintonía de voto entre populares y socialistas españoles.
Buscar coincidencias entre los Verdes o Podemos y los euroescépticos de Le Pen o Trump es tan clarividente como pensar que tienen un proyecto común porque a la Le Pen y a Iglesias les guste Lady Gaga. La clave debería ser saber cuáles son las razones por las que unos y otros se oponen al tratado. Y éstas son radicalmente diferentes.
Sin embargo el grado de sintonía existente entre los dos principales partidos españoles dista de ser casual, desde la reforma exprés de la Constitución para primar los intereses de la deuda por delante de las necesidades de los ciudadanos, hasta la abstención de los socialistas imprescindible para posibilitar otros cuatro años de gobierno conservador, pasando por la plena concordancia cuando de se trata de los acuerdos de libre comercio.
En el proceso de moldeado de la opinión pública a la que contribuyen ambos partidos y los medios de comunicación de las grandes corporaciones (las primeras interesadas en la aprobación de los acuerdos) se construye el mensaje de que aquellos partidos, instituciones o personas que se oponen a los tratados son bolcheviques peligrosos o fascistas irredentos.
Entre éstos últimos se encuentra la revista The Lancet y el economista David Stuckler profesor de la Universidad de Oxford al que tanto ensalzaron su libro La Austeridad Mata muchos de los que ahora aplauden con fervor el acuerdo.
Hace solo unos meses el grupo de Stuckler publicó en The Lancet (revista que ya había advertido de los peligros del tratado) un artículo de titulo inequívoco: Political origins of health inequities: trade and investment agreements ( “Los orígenes políticos de las inequidades: acuerdos de comercio e inversión”). En él se revisan los elementos en común de los diferentes Acuerdos de libre comercio, desde el Transpacífico ( TPP) al Transatlántico ( TTIP) , señalando que todos ellos “ están reescribiendo las reglas que gobiernan la economía mundial, promoviendo los intereses de las corporaciones a expensas de las prioridades en salud pública…Todos ellos proveen la infraestructura legal para una reordenación global de la producción”.
Las consecuencias que tiene la aprobación de este tipo de acuerdos van más allá de esos “aspectos dudosos” o de la discriminación de los inversores nacionales frente a los extranjeros a la hora de dirimir litigios, que señala con candidez insólita Soledad Gallego-Díaz.Como escribe McNeill y colaboradores influirá en las condiciones de trabajo y en el empleo, en la polución ambiental y en la propia sostenibilidad del sistema, por no hablar de las amenazas que implica de cara al mantenimiento de los propios servicios públicos en beneficio de las multinacionales de provisión de servicios.
Los principales perjudicados, para Stuckler y compañía, son los países menos ricos, y dentro de los países las poblaciones más desfavorecidas. Ahora que los socialistas al parecer andan en profundos procesos de reflexión, no estaría mal que aclararan de que lado van a estar, del de las cosporaciones, o de los ciudadanos. Aunque por los hechos parece que ya han encontrado la respuesta.

martes, 14 de febrero de 2017

Áreas sanitarias integradas: ¿mejoran los resultados en salud?: No está demostrado



Hace un par de semanas se celebraron en mi Escuela las VII Jornadas sobre gestión sanitaria con el título de Áreas sanitarias: ¿mejoran los resultados en salud?
La pregunta no puede ser más pertinente. Las estrategias de integración constituyen otra de las modas de nuestro tiempo, aplicadas en países ricos y países pobres, alentadas por todo tipo de organismo internacional, implantadas en todos y cada uno de nuestros servicios de salud.
Las primeras experiencias de integración en España aparecieron hace más de 20 años, tanto en el extinto INSALUD (Asturias, Baleares) como en algunas de los servicios de salud transferidos ya entonces (Cataluña, Andalucía). En ésta última las primeras experiencias datan de 1994.
El fundamento que las sostenía entonces era tan convincente como los argumentos de la rana Gustavo: si tenemos un centro de gasto de Atención Primaria y otro de hospital y la coordinación entre ellos no es todo lo buena que debería, la solución es convertirlas en un único centro de gasto y poner un único jefe al mando del éste. Sin embargo, las verdaderas  integraciones no se realizan desde arriba sino que deberían tener en consideración las diferentes culturas existentes, y en ese sentido es difícil que el “gato escamado” de la Atención Primaria, no "huya del agua fría" que supone que cada ejercicio presupuestario su financiación mengüe en la misma proporción a que aumenta el de la atención hospitalaria.
De forma que con tan incuestionables pruebas se fue extendiendo por todas las comunidades autónomas el modelo de áreas integradas (o gerencias únicas) como un vertido de petróleo: “en cada comunidad autónoma el modelo de gerencia única tiene sus peculiaridades. Y es sorprendente las coincidencias que hay sin habernos puesto de acuerdo”, se afirmaba con convicción hace una década, en una convención entre políticos sanitarios de variado signo.
A pesar de la antigüedad de las experiencias de integración  (al menos en Andalucía, Asturias o Ibiza) no se dispone de ninguna evaluación rigurosa, más allá de declaraciones hueras llenas de lugares comunes. Por eso es encomiable el trabajo publicado en Gaceta Sanitaria por el equipo de José Manuel Cordero (del Departamento de Economía de la Universidad de Badajoz) y Roberto Nuño (de la Universidad de Deusto ) en el que analizan mediante el Análisis Envolvente de Datos (DEA) la eficiencia técnica de las unidades de atención primaria de Osakidetza coincidiendo con el despliegue del modelo de integración vertical iniciado en dicho servicio de salud.
Las limitaciones que tiene  la citada metodología son relevantes y son especialmente puestas de manifiesto en otro trabajo publicado también en Gaceta Sanitaria por José Romano y Álvaro Choi. En él también aplican el DEA para analizar la eficiencia técnica de 58 Equipos de Atención Primaria pertenecientes a tres servicios de Atención Primaria de Barcelona:” Los modelos que emplean solamente indicadores de cantidad de inputs y outputs identifican como eficientes apenas un 16% de los EAP. La incorporación de variables que aproximan la calidad asistencial aumenta dicha proporción hasta un 58,6%.”
Al margen de lo cuestionable por tanto que resulta emplear exclusivamente la eficiencia para evaluar el desempeño de la atención primaria, el trabajo de evaluación de Cordero et al muestra que la eficiencia técnica aumentó en el periodo de remodelación asistencial del servicio vasco, pero no encontró un mayor efecto en las unidades integradas verticalmente.
Algunas preguntas surgen de todo ello: ¿por qué en las comunidades en que existen áreas integradas desde hace más de 20 años no se ha realizado ningún estudio de comparación de éstas o diferentes características? ¿Es ignorancia? ¿O quizá se deba a la tendencia inveterada de sus diferentes responsables políticos a no mirarse al espejo por el miedo a que les diga que no son las más guapas del reino?
El siempre lúcio Repullo escribía hace poco en su blog: creo que el enfoque sintético y longitudinal de la primaria, diverge del analítico y por episodio del hospital, y por ello para beneficiarnos de esta complementariedad conviene mantener una potente y autónoma atención primaria (y por eso desconfío de las integraciones de área única que acaban con la abducción y anulación del enfoque sintético en beneficio del procedimental y episódico)”.
Si no hay datos que sustenten de manera concluyente que el modelo de integración alcance las ventajas que sus defensores suponen, y puesto que las amenazas para la Atención primaria son más que evidentes, ¿hasta cuándo se seguirán aceptando este tipo de modelos sin que se demostre antes sus supuestos beneficios?

( Imagen tomada de la campaña nOSInprimaria de Osatzen)