domingo, 22 de abril de 2018

Segmentación:el caballo de Troya para acabar con sistemas sanitarios basados en la solidaridad


La propuesta de NHS England de fragmentar la asistencia de la Atención Primaria en formas de atención inmediata en cualquier sitio y lugar para personas “sanas” muy ocupadas diferenciadas de las que se prestan a pacientes con múltiples enfermedades crónicas , a menudo complejas, puede parecer perfectamente adaptado a los tiempos: al fin y al cabo nos encanta acudir a los centros comerciales en el fin de semana para comprarnos una camisa, ver una película, comer una hamburguesa y ¿por qué no? hacernos un PSA para ver cómo anda nuestra próstata.Necesitamos satisfacer nuestros más profundos deseos y a la vez hacerlo de forma rápida y cómoda; nada de eso lo cumple tener que pedir cita, ir al centro de salud y esperar unos minutos. No es extraño, por eso que haya sido fomentado con entusiasmo por abanderados de la innovación como el Nuffield Trust en Inglaterra y el blog de Jordi Varela en España.
En su imprescindible la Economía política de la Sanidad Julian Tudor Hart escribía: “El capital social que hizo posible el NHS fue un acuerdo compartido basado en la  SOLIDARIDAD. Si ese entendimiento se sustituye por el CONSUMERISMO, el NHS habrá perdido sus cimientos”. Y como explicación a ese planteamiento señalaba. “No hay modo de asumir todas las demandas de atención concebidas en un mercado de consumidores….La competencia está degradando a la población a la que sirve el NHS , al hacer que pasen a ser consumidores preocupados por lo que les apetece, en lugar de ciudadanos que tendían a asumir su situación de coproductores de su salud”
El argumento de la accesibilidad mal entendida, una accesibilidad que lo que realmente significa es inmediatez, es el caballo de Troya para la destrucción de los sistemas basados en la solidaridad. Porque , como señalaba Tudor Hart, ningún sistema puede dar respuesta a todas y cada una de las necesidades o caprichos de sus ciudadanos. A algo es preciso renunciar; y durante décadas la respuesta inmediata a cualquier demanda no constituyó una prioridad para los sistemas nacionales de salud. Iona Heath en su también indispensable The mistery  of general practice ( paradójicamente también escrito para el Nuffield Trust hace 23 años) recordaba la cita de John Howie: “ La efectividad es la habilidad de justificar el tiempo extra empleado en un paciente en términos del coste impuesto a los pacientes que vienen detrás”. Y a raíz de ella escribía la propia Iona: "Los pacientes reconocen que esos momentos de crisis (un colapso, el duelo por la comunicación de una enfermedad grave) requieren un tiempo extra, estando preparados para asumir el coste, en el convencimiento de que ellos también serán beneficiados algún día. Esa no es la lógica del consumidor en un mercado. Para nosotros, trabajadores de la salud, cada componente de la atención parece tener ahora un precio. Esto supone la erosión de cualquier vocación…Los pacientes se convierten en consumidores con expectativas crecientes a que sean atendidos sus derechos a exigir, mientras los médicos se convierten en proveedores de mercancías más que en miembros de una profesión que brinda servicios públicos. Los pacientes comienzan a pedir servicios que pueden esperar hasta el día siguiente. Y los médicos comienzan a considerar que lo que se les paga por un servicio de 24 horas al día 365 días al año no compensa el esfuerzo de salir de una cama caliente tras un día agotador sabiendo que otro comienza unas horas después”. Iona Heath lo escribió en plena fiebre del Thatcherismo, demostrando que de aquellos polvos vienen estos lodos.
¿Cuántas de esas demandas de “centro comercial” que recomienda el Nuffield Trust y anima Varela no pueden esperar hasta el día siguiente? ¿Cuántas exigen ser atendidas sin tener en cuenta la biografía de ese paciente, su historia, su entorno de vida , la comunidad en la que vive? ¿Son los motivos de consulta equiparables al barrunto que nos entra para comprar un Kit Kat?
Un modelo es estas características es entendible que sea defendido y propuesto por partidos políticos que quieren convertir a la salud en un bien de mercado, todos los que apoyan modelos neoliberales de sociedad. Lo aberrante es que los que dicen defender un modelo basado en la solidaridad entre generaciones y niveles de riqueza, también asuman la nefasta afirmación de que hay que satisfacer todas las expectativas del ciudadano. Primero porque eso es completamente imposible; y segundo porque responde a un enfoque que procede de un entorno, el mercado , donde es cierto que el cliente siempre tiene razón. Pero siempre y cuando haya pagado antes de su bolsillo lo que pide.
Cada vez más, parece evidente que la continuidad de la atención es incompatible con la inmediatez de la atención; "inmediatez", no accesibilidad, que permite sin duda unas horas o unos días de espera. Sobre los efectos beneficiosos de la continuidad las evidencias existentes aburren. Sobre la inmediatez no hay otra que la tranquilización momentánea del consumidor insaciable.
Es cuestión de elegir.

jueves, 19 de abril de 2018

La nueva Declaración de Alma Ata, 40 años después


Los días 13 y 14 del pasado mes de febrero la Organización Mundial de la Salud convocó la primera reunión global de trabajo ( Global Workshop) para la discusión de la nueva declaración de Alma Ata coincidiendo con el 40 aniversario de la primera. En la misma , convocada por el departamento de Service Delivery and Safety, participaron los responsables de los diferentes departamentos de la OMS, los directores de sus 6 regiones , UNICEF, el Ministerio de Salud de Kazakhstan y un reducido número de académicos de diferentes partes del mundo. En la reunión solo participamos tres médicos de familia.
Aunque inicialmente estaba previsto realizar únicamente una nueva conferencia conmemorativa en Almaty ( actual Alma Ata), posteriormente la OMS decidió elaborar una nueva declaración que recalcara el papel esencial de la Atención Primaria de Salud para la sostenibilidad y el buen funcionamiento de cualquier sistema sanitario. Para ello establecieron una hoja de ruta que consta de los siguientes pasos: la discusión de un primer borrador de la nueva declaración por parte de los participantes al Global Workshop, su difusión a la opinión pública dos meses después con el objeto de recibir propuestas y sugerencias, y la elaboración de una propuesta a partir de los comentarios recibidos a presentar en la Segunda Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud que se celebrará en Kazakhstan en octubre próximo. A partir de entonces se abrirá un periodo de consultas a los países de Naciones Unidas con el objeto de que la nueva Declaración sea aprobada en la Asamblea Mundial de la Salud que tendrá lugar en Ginebra en mayo de 2019. Finalmente la Declaración será presentada en la Asamblea Mundial de las Naciones Unidas para su ratificación en septiembre de 2019.
Durante la reunión de febrero se discutió sobre la necesidad de elaborar una nueva declaración o simplemente ratificar la vigencia de la primera . La clave del debate está precisamente ahí: si sería más prudente esta última opción (puesto que la primera declaración tiene un nivel de consenso muy amplio) o si se precisa adecuar la declaración a los desafíos del mundo de hoy y de los próximos 40 años. El riesgo de esta alternativa está precisamente en la dificultad de encontrar similar grado de unanimidad ante una nueva declaración; las discrepancias respecto a qué es y debería ser Atención Primaria de Salud ya fue manifiesta en la citada reunión: desde los que consideran que APS es una estrategia política que debe impregnar a la sociedad en su conjunto, a los que consideran que debe centrarse en resolver los problemas de salud de las personas protegiendo su salud en la medida de sus posibilidades;desde los que no concebimos una APS sin médicos de familia a los que defienden una APS en que la presencia de un profesional de la medicina no es imprescindible, línea mantenida por algunas regiones de la propia OMS durante décadas.  
40 años después de la primera Declaración, sus principios siguen siendo válidos en buena medida pero su implantación efectiva es inexistente en numerosos países.E incluso los países que en su momento implementaron modelos relevantes de Atención Primaria muestran señales evidentes de fatiga, que en la caso de España alcanza la categoría de abandono, por muchas declaraciones pomposas que realicen los responsables políticos de ese mismo deterioro.
La necesidad de la APS es hoy aún más necesaria que en 1978, precisamente porque las exigencias sobre los sistemas sanitarios, la presión de la industria de la salud por convertir cualquier situación de la vida en una enfermedad, y las desigualdades sociales son mayores que nunca. En países de altos ingreso y en países de ingresos escasos. Su importancia en situaciones de emergencia, como la reciente epidemia de Ébola, ha quedado ampliamente contrastada. Su relevancia para garantizar acceso universal a la atención sanitaria cuando son cada vez más los países que lo restringen (entre ellos España), es demasiado obvia para ser ignorada
El borrador de Declaración hace explícitos aspectos esenciales. La necesidad de centrar la APS en las personas y no en sus enfermedades ( enfoque este último tan fomentado en España en la última década)), la importancia de las migraciones en el mundo ( sometidas a una indiferencia culpable desde Europa),la necesidad de regular el sector privado que crece sin freno ni control, el factor causal de los determinantes sociales en la salud y la consideración de ésta como un derecho a proteger y no como una mercancía a intercambiar que tanto y tan bien ha sido promovido por las políticas neoliberales.
A diferencia de la primera declaración de Alma Ata las evidencia sobre la  efectividad y eficiencia de un sistema con una AP fuerte son abrumadoras. Y sin embargo la inversión no se corresponde con ese resultado, de lo cual España es buen ejemplo.
La Declaración recoge los atributos básicos que debe tener la Atención Primaria para alcanzar esos resultados de efectividad y eficiencia y que fueron enunciado en su día por Barbara Starfield: accesibilidad, continuidad, coordinación e integralidad de servicios. Pero esa integralidad capaz de resolver la mayoría de los problemas de salud de las personas nunca será posible sin profesionales de medicina y enfermería familiar cualificados y adecuadamente formados.Este aspecto la Declaración no lo refleja , quizá buscando el consenso de los que consideran que es inevitable un mundo con dos APS; una para ricos (donde se dispone de estos profesionales) y otro para pobres, alejados o condenados a vivir en zona de violencia, donde deberán resignarse a ser atendidos por miembros de la propia comunidad apoyados de brillantes tecnologías
Aún hay tiempo para enviar cualquier sugerencia o propuesta. Una vez más expresarse en un idioma que no sea inglés es un escollo añadido por parte de un organismo que debería ser mundial. La propuesta de Declaración puede encontarse aquí, y el lugar para enviar propuestas es el siguiente.
El plazo termina el 23 de abril.

lunes, 16 de abril de 2018

De la Pirámide al modelo Casette: continua el despiece de la Atención Primaria


Una vez que los modelos de estratificación han dado de sí todo lo que podían dar para el bien del paciente (es decir, nada), la imparable maquinaria de la invención de ocurrencias en servicios sanitarios acaba de lanzar su última novedad para continuar con el despiece de lo que un día se llamó Atención Primaria: se llama “segmentación”, y procede del sistema nacional de salud inglés, cada vez más alejado de lo que un día fue la referencia como sistema nacional de salud.
El intermediario es,en este caso el Nuffield Trust, que al igual que el Kings Fund se han convertido en simples cajas de resonancia y justificación de las políticas conservadoras británicas. Dicha institución acaba de publicar un papel cuyo título es Divided we fall ( divididos fracasamos), y probablemente el título ya incluye la conclusión, aunque ésta no sea precisamente lo que defienden sus autores.
El informe no oculta el objetivo de Jeremy Hunt, el máximo responsable sanitario británico, con la medida: reducir la presión en los hospitales, por si a alguno/a le quedaban dudas sobre donde está el centro del sistema.
El argumento que justifica esta nueva forma de estratificación horizontal ( que completa la iniciada con las pirámides Kaiser Permanente y su bonito sistemas de castas ciudadanas) es aceptar el hecho de que hay gente que quiere que le atiendan aquí y ahora, según sale del bar y antes de ir a casa, y que no puede esperar a ser citado por su médico general cuando haya un hueco. El antecedente del modelo , como suele ser habitual, está en Estados Unidos, imparable máquina de difundir innovaciones desde el sistema más ineficiente del mundo. Allí se implantaron hace años las “Minute clinics” en lugares comerciales, y que el NHS ya implantó a finales de los 90 con las llamadas “walk in clinics”, dispensarios instalados en centros comerciales y estaciones de transporte como una forma de aumentar la accesibilidad ddel insaciable consumidor al sistema sanitario. Rebecca Rosen, autora del informe del Nuffield, reconoce que no hay evidencia hasta la fecha de que dicha iniciativa mejore resultados respecto al modelo clásico de atención, pero eso no es impedimento cuando de lo que se trata es de construir un nuevo modelo acorde de las expectativas generadas en el siglo XXI.
Según el modelo propuesto por el Nuffield para facilitar la implantación de la estrategia de segmentación del gobierno británico es preciso dividir a cada cupo de medicina general  en tres sectores que conforman una bonita imagen similar a los antiguos "casettes": por un lado estarían los pacientes con problemas menores (una conjuntivitis, un catarro) buena parte de los cuales puede ser atendidos en cualquier lugar incluso sin contacto directo: para eso está el bonito Skype y el popular WhatsApp. Un segundo segmento ( horizontal, por dios, no confundir con el segundo escalón de la pirámide sagrada) estaría constituida por las exacerbaciones de enfermedades ya existentes, síntomas indiferenciados o sin explicación médica o lo que Rosen llama “ansiedades sanitarias” : para ellos el nuevo sistema debería ofrecer “episodios de continuidad”, tecnología monitorizadoras del trastorno ( si es que se encuentra), o incluso el anticuado modelo de ser atendido por  un médico de forma regular. Por último están los que Kaiser Permanente situaba en la cima de su pirámide y el Nuffield en el lado derecho de la  casette ( según se mira): los que sufren enfermedades complejas y múltiples para los que lógicamente se necesitan equipos multiprofesionales con todo tipo de expertos.
Es obvio que  “el modelo  cassette” rompe con la continuidad en la atención que constituye posiblemente el instrumento más importante de la Atención Primaria, y así lo reconoce la propia Rosen. Pero es un problema menor ante el hecho incuestionable de que “ las consultas cara a cara con un médico es considerada cada vez más como un enfoque equivocado a las necesidades clínicas, en un momento en que las consultas a través de los nuevos medios tecnológicos con una variedad de profesionales se erigen en nuevas formas de valoración y tratamiento”. Incluso para reducir los efectos negativos en la continuidad proponen "una forma más integrada de segmentación que aúne el acceso inmediato con el “generalismo médico”, la forma con la que Rosen se refiere a la continuidad.". 
Este despropósito de modelo ( separar para luego intentar integrar) no aborda el problema de fondo: que faltan médicos generales y que cada vez más éstos abandonan la profesión hartos de la forma de trabajo existente.
La nueva ocurrencia no sería más que una anécdota si no fuera porque en ella subyace la mayor amenaza a la Atención primaria y , en definitiva , a los sistemas sanitarios basado en la solidaridad, de lo que hablaremos en el próximo post.
Y también porque muy posiblemente, los entusiastas de la innovación sanitaria, distribuidos en todas y cada uno de los servicios de salud probablemente pronto comiencen a defender las bondades del nuevo modelo, incluso con la  realización de congresos “segmentarios”.