jueves, 23 de marzo de 2017

El Reino de las dos caras ( Pirmera parte)




“Era el mejor de los tiempos, era el peor de los tiempos, la edad de la sabiduría, y también de la locura; la época de las creencias y de la incredulidad; la era de la luz y de las tinieblas; la primavera de la esperanza y el invierno de la desesperación. Todo lo poseíamos, pero no teníamos nada; caminábamos directos al cielo y nos extraviábamos por el camino opuesto.”
Historia de dos ciudades. Charles Dickens.

Érase una vez un extraño lugar en el que, al igual que en la novela de Dickens, todo lo poseíamos pero no teníamos nada; alternaban días de tiniebla y noches de luz,  prontos de locura y fogonazos de sabiduría. En aquella distinguida corte convivían un viejo hospital, situado en las eras del Cristo, y un complejo hospitalario más moderno conformado por un hospital general, un centro materno-infantil y otro traumatológico.
Un buen día, hace cerca de veinte años, se llegó a la conclusión de que el viejo hospital necesitaba con cierta urgencia buscar nuevo acomodo donde albergar a los “magos”, los que con bolas de cristal y manos de acero solventaban las graves dolencias de la mitad del reino. El viejo Rey decidió construir un nuevo centro, en la parte sur de la ciudad, donde no existía nada que pudiera parecerse; y así fue surgiendo entre planos y planes funcionales, una nuevo concepto de atención a los enfermos imbuida de las últimas tendencias en procesos asistenciales, tan de boga entonces. Pasaron los años, el centro fue tomando su forma, llegó la crisis y cuando ya se acercaba el deseado momento de su puesta en marcha, la nueva reina,bajo la influencia de sus consejeros, tomó una decisión insólita : en lugar de trasladar un hospital de lugar, se recolocarían todas las estructuras hospitalarias de la ciudad. Tocaba barajar las cartas y repartir de nuevo. Y así el flamante centro sería ocupado por un nuevo hospital quirúrgico y traumatológico, el viejo hospital traumatológico por el futuro centro materno-infantil, y el viejo hospital materno-infantil por un moderno centro dedicado a la oncología y la hematología de primer nivel. El nuevo reparto de cartas implicaba fusionar servicios y culturas, no pareciendo que estuvieran muy por la labor los afectados por la ocurrencia. Pero como la opinión de los súbditos solo es tenida en cuenta cuando coincide con los designios del monarca, se siguió adelanto con el proceso que (a falta de cifras oficiales), parece ser que fue de todo menos barato.
Y así cerca de quince años después de colocar la primera piedra del nuevo centro, éste comenzó a funcionar para un uso distinto a su uso inicial. Sin embargo el juego de las sillas no funcionó como se esperaba, y la muchedumbre empezó a mostrarse francamente descontenta, puesto que se precisaban ciertos estudios para saber a dónde acudir en función de la dolencia que a uno le afligiera. El malestar necesitaba su cauce, y así, un buen día apareció un caballero andante que emprendió su particular revuelta contra aquel estado de cosas: la mecha prendió un verano particularmente seco, arrasando cuanto a su paso encontraba: sucesivas manifestaciones multitudinarias en que participaban juntas señoras con abrigos de piel y músicos ambulantes, se llevó por delante a dos gerentes, un vice-consejero y el máximo responsable del servicio de salud, de forma que su alteza se rindió incondicionalmente entregando armas, bagajes y argumentos: primero fue la promulgación de la orden que derogaba la fusión de los centros hospitalarios, y hace dos días la rendición final con lo que implica: como en la viejo clásico de los Hermanos Marx, se procederá a rellenar el hoyo que se había escavado, de forma que el nuevo y flamante hospital quirúrgico volverá a ser un hospital general, el nuevo y flamante hospital materno-infantil ( dotado de modernos paritorios preparados para toda modalidad de parto y habitaciones infantiles) volverá a ser traumatológico, y  el futuro hospital del cáncer regresará a su pasado como centro materno-infantil.
La muchedumbre aplaude alborozada.
¿Y el coste? En el Reino de la abundancia eso no importa.
 ¿Y el coste de oportunidad? En esta parte del Reino de las Dos Caras eso no existe.

Fotografía: El Dr. Jesús Candel ( Spiriman) a lomos de un Policía Local en el juzgado de paz de Albolote.Agencia Efe

martes, 21 de marzo de 2017

El Mapa (del registro clínico) no es el Territorio ( del Padecimiento Humano)



 (Publicado ayer en La Gestión Incierta de Diario Médico)

En aquel Imperio, el Arte de la Cartografía logró tal Perfección que el Mapa de una sola Provincia ocupaba toda una Ciudad, y el Mapa del Imperio, toda una Provincia.
Con el tiempo, estos Mapas Desmesurados no satisficieron y los Colegios de Cartógrafos levantaron un Mapa del Imperio, que tenía el Tamaño del Imperio y coincidía puntualmente con él. Menos Adictas al Estudio de la Cartografía, las Generaciones Siguientes entendieron que ese dilatado Mapa era Inútil y no sin Impiedad lo entregaron a las Inclemencias del Sol y los Inviernos. En los Desiertos del Oeste perduran despedazadas Ruinas del Mapa, habitadas por Animales y por Mendigos; en todo el País no hay otra reliquia de las Disciplinas Geográficas.
Jorge Luis Borges.1960

En el Hacedor, Borges cuenta a través del libro de los Viajes de varones imprudentes de Suarez Miranda, el desmesurado propósito de construir un mapa del imperio que tuviera el mismo tamaño que éste. Aquel empeño fue inútil, y aún hoy deben quedar las ruinas de aquel mapa en algún lugar de aquel desaparecido imperio.
Stephen Martin, de Harvard, y Christine  Sinsky de la American Medical Association publicaron un trabajo en The Lancet hace unos meses apropiándose de la metáfora de Korzybski sobre las diferencias que existen siempre entre los territorios y los mapas que los representan, a propósito de las derivas a las que están llevando los registros clínicos electrónicos.
El inicio de su Punto de Vista no puede ser más contundente: “La documentación clínica está en riesgo de usurpar la atención real en términos de tiempo, enfoque clínico  e importancia percibida. Los registros médicos tal y como se están empleando, están contribuyendo en buena medida a la sobrecarga cognitiva, forzando la relación entre clínicos y pacientes y fomentando el síndrome del”quemado” (burnout). Un relato exacto del encuentro clínico no es ni posible ni deseable, y los intentos de producirlo son dañinos para pacientes, profesionales y para el sistema en su conjunto. En este trabajo proponemos una construcción alternativa de los registros clínicos que los reconduzcan a su propósito primitivo: ayudar en el proceso de cognición, comunicar, generar una sucinto reporte de lo realizado y soportar una atención longitudinal de las personas, en definitiva facilitar la construcción de relaciones, apoyar el proceso de toma de decisiones, disminuyendo a la vez la carga de trabajo”.
El prepotente aforismo del gurú de la calidad W Edwards Deming (“En Dios confío; los demás deben traerme datos”), tan jaleada siempre por los calidólogos, resume con concisión una forma de pensamiento que Martin y Sinsky no dudan en definir como “Tecnogobernanza”, un modelo burocrático en el que la conducta de los profesionales está moldeada y manipulada por estrictas políticas regulatorias.
Una muestra de ello es la queja de los pacientes (cada vez más generalizada) de que cuando se acude a un centro sanitario el profesional de turno apenas le dirige la mirada, obsesionado como está en satisfacer la insaciable voracidad de datos de ese Gran Hermano Institucional que se esconde tras la pantalla del ordenador. Otra, también importante, es el tiempo que consume de la jornada de trabajo de los profesionales de la salud. En otro trabajo, también del grupo de Sinski publicado en septiembre pasado en los Annals of Internal Medicine se describe el empleo del tiempo en el ámbito ambulatorio de 4 especialidades médicas en Estados Unidos: por cada hora de atención “cara a cara” (en la que se incluye también la conversación con colegas sobre los pacientes), se empleaban dos horas adicionales en trabajo administrativo fundamentalmente vinculada a la cumplimentación del registro clínico electrónico; y fuera del horario de trabajo, durante el supuesto tiempo libre, los médicos empleaban al menos entre 1 y 2 horas más en seguir alimentando el registro. 
Es decir, empleamos mucho más tiempo en escribir que en atender, entre otras razones porque de ello depende parte de nuestro salario: un conflicto de interés invisible para profesionales y organizaciones, y que está hurtando a los pacientes la atención que precisan y merecen. No es cierto, como señalan Martin y Sinsky, que ello esté dirigido esencialmente a mejorar la atención del paciente.Es posible que ese pudiera ser su fin en un principio ya demasiado lejano;pero hoy en día los Registros electrónicos sirven para una gran variedad de objetivos, desde dar respuesta a evaluadores de todo tipo y pelaje, hasta servir de acreditación y certificación de profesionales, centros e instituciones; desde cubrirse ante acciones legales hasta satisfacer las supuestas “ necesidades de información” de cada funcionario, departamento y director de la inmensa burocracia kafkiana en que se han convertido los servicios sanitarios. El propósito primordial de ayudar a tomar decisiones y facilitar una concisa comunicación se perdió en un magma de corta y pegas.
El fin último del encuentro clínico debe seguir siendo el de escuchar,establecer relaciones clínicas, y tomar decisiones juiciosas. Perder de vista ese propósito, aliena a los profesionales convirtiéndoles en meros oficinistas de una burocracia anónima. Registrar todo lo que el sistema demanda es imposible; para ello sería más barato colocar una caja negra en cada consulta y grabar todas las conversaciones. “Un pacientes es mucho más que un cuestionario de cuadros a clicar”, escriben Marin y Sinsky. No deberíamos olvidarlo nunca.

domingo, 19 de marzo de 2017

Incentivos ligados al desempeño: ¿hasta cuando?



2016 fue un año determinante en la investigación sobre el efecto de los incentivos en los sistemas sanitarios. La evidencia previa recogida en la última década fue confirmada por tres trabajos fundamentales: el metanálisis de Ogundeji sobre la efectividad del pago por desempeño en Health Policy, la revisión de estos modelos en el ámbito hospitalario de 14 países de la OCDE realizada por Milstein y publicada en la misma revista, y especialmente, el estudio poblacional de cohorte retrospectiva de Ryan y colaboradores en The Lancet, en el que se demostraba que el ambicioso y costoso programa británico de pago por desempeño ligado a indicadores  ( Quality Outcome Framework o QOF) no había disminuido la mortalidad por las enfermedades incluidas en el mismo, tras más de 10 años de desarrollo.
Las pruebas existentes, cada vez más concluyentes, generaron una serie de relevantes reflexiones en las editoriales de revistas clave, como The Lancet o BMJ, y además determinaron que ciertos servicios de salud, como el National Health Service en Escocia y Gales, abandonaran el modelo QOF, dada sus exiguos resultados, y volvieron a fórmulas mucho más tradicionales (como la recuperación de círculos de mejora continua), pero también mucho menos costosas y exentas de los principales riesgos de los modelos de incentivación a profesionales.
Para mayor información sobre el tema pueden consultarse estas dos revisiones publicadas en las secciones de No todo es clínica (más extendida) y Toda lavida se ha hecho así (más resumida) de la revista AMF.
En España un excelente trabajo de Berdud, Cabasés y Nieto publicado en Gaceta Sanitaria analizaba la relación entre sistemas de incentivos y motivación intrínseca, mediante un estudio cualitativo basado en entrevistas en profundidad dentro del Servicio Navarro de Salud/ Osasunbidea.
Dicho trabajo confirma las hipótesis de partida de sus autores: la motivación de los médicos es esencialmente intrínseca ( algo que ya Pablo Lázaro hace más de 15 años había demostrado en sus trabajos con médicos colegiados de Madrid y Barcelona),  y los incentivos económicos y las políticas de control de las organizaciones pueden socavar dicha motivación intrínseca que, sin embargo, podría fomentarse con sistemas de incentivación bien diseñados.
El fundamento teórico de esta situación es la amplia literatura existente en Economía del comportamiento ( Behavior Economics) respecto a que los llamados “agentes económicos” no solo basan sus decisiones en su beneficio económico, sino también en factores tales como los valores, las preferencias sociales o la reciprocidad. El incentivo económico y la motivación interna pueden actuar, en este marco, como sustitutivos ( cuando los incentivos afectan adversamente a la motivación intrínseca) o como complementarios ( cuando los incentivos la afectan positivamente).
En el trabajo de Berdud los fundamentos de la motivación intrínseca de los entrevistados se agrupaban en dos grandes categorías: la capacidad de atracción y disfrute de la actividad en sí misma, y la posibilidad que representa de ayudar a los demás: el primer caso va ligado a la curiosidad intelectual que genera, basada en componentes técnicos y científicos de la actividad, mientras que la segunda  apela a la dimensión social y humanística de la profesión.
El riesgo de que el dinero (en forma de incentivos) pueda dañar la motivación intrínseca y generar comportamientos oportunistas fue ampliamente compartida por los participantes en el estudio, quienes valoran que modelos de este tipo cambian la percepción sobre el trabajo de una actividad centrada en la vocación a otra basada en las reglas del mercado.Se destaca que el modelo actual de carrera y desempeño profesional daña la motivación intrínseca puesto que ignora el esfuerzo y la calidad del trabajo realizado, y además reduce la autonomía  profesional, sometida y maniatada por un excesivo control y burocratización del trabajo por parte de las organizaciones sanitarias.
En este aspecto si se pretende de verdad que los modelos de incentivos fomenten la motivación intrínseca, deberían orientarse a apoyar el “crecimiento profesional” , facilitando la orientación social y humanística, disminuyendo sustancialmente el control, y facilitando la autonomía sobre el propio trabajo, hoy en día secuestrada por burocracias implacables que establecen no solo qué hay que hacer, sino también cómo, donde y cuando hay que hacerlo.
Así, formación, investigación, autonomía y reconocimiento podrían ser los cimientos de un nuevo modelo de incentivación que se alinee más con los fundamentos de la motivación intrínseca profesional.
España lleva más de 20 años aplicando modelos de incentivación económica cuyo coste y resultado es desconocido, muestra de la opacidad y arbitrariedad de las autoridades sanitarias de este país, sea cual sea su color político. A falta de conocer cuanto se ha gastado este país en pagos extra a sus profesionales y qué efecto han tenido, si podemos tener en cuenta los resultados en sistemas que sí  han sido capaces dde hacerlo. Y en este terreno, la evidencia que tanto invocan para otras cosas nuestras administracioness es sólida. Otros países han empezado a modificar sus sistemas ante el despilfarro de dinero invertido, de muy dudosa utilidad social. ¿Hasta cuando seguiremos nosotros con modelos de incentivos jerárquicos, opacos, burocráticos y posiblemente inútiles?