sábado, 21 de enero de 2017

¡Que le corten la cabeza¡ Cuentos de miedo del Imperio decrépito


- “ Querida, me gustaría que hicieras suprimir a este gato”.
Un solo método tenía la Reina para resolver los problemas grandes o pequeños.
-¡Que le corten la cabeza¡, -ordenó sin siquiera mirarlo.
-Yo mismo traeré el verdugo-dijo el Rey impaciente, y se alejó toda prisa.

Alicia en el país de las Maravillas. Lewis Carroll

El Emperador lleva desnudo  casi una década; al principio se apreciaban solo los tomates de sus calcetines a la altura del talón, las deshilachadas costuras, esos agujeros en la rodilla que no respondían a ningún motivo estético. Con el paso del tiempo y el avance del invierno económico acabó por vestir harapos. Sin embargo era el Emperador  de uno de los Imperios Sanitarios más poderosos del mundo en cuyos resultados no se ponía el sol, de su cegadora brillantez: la cantinela era repetida no solo por los corifeos de la corte , sino también por colegios profesionales, gremios y sociedades científicas que asentían y presumían de los logros de aquel Imperio.
Han pasado los años, siete años de duro y penoso invierno. El Imperio se cae a pedazos. Ningún país de las tierras medias en las que se ubica  (excepto el reino de los griegos, devastado por Desidia y Codicia , jinetes del infierno) realizó un destrozo semejante. En cuatro años el gasto sanitario público descendió una décima por año ( de 6,47 a 6,17%). Detrás de eso no solo hay cifras: existe una política (aplicada con similar saña y empeño en todos los confines del Imperio, aunque sus gestores presuman de ser diferentes) de desmantelamiento de un modelo: el Emperador siga afirmando ( con sus vergüenzas vergonzosas cada vez más expuestas) que el Imperio sigue siendo universal, gratuito y de altas prestaciones (ahí están las cifras de transplantes para demostrarlo); pero, mientras en materia de transplantes somos la envidia de toda la Galaxia, la asistencia sanitaria se deteriora hasta extremos inauditos en todas sus dependencias: en Atención Primaria las esperas comienzan a ser de semanas en muchos lugares, ante la acumulación continua y creciente de los cupos. Las listas de espera ya ni existen porque los servidores del emperador las maquillan hasta hacerlas parecer Marilyn Manson. Y las urgencias se desbordan, entre otras razones, porque el Emperador azuza a sus súbditos a acudir a urgencias ante la más mínima carraspera ( que la gripe sea un problema casi de estado da idea del delirio al que hemos llegado).
No hay que ser muy despierto para imaginar las razones del panorama. La forma más sencilla que encontró el Imperio de recortar su gasto fue  devastando las partidas destinadas a personal: reducción de salarios, congelación de nuevas contrataciones ( amparados en una delirante norma que limitaba las reposiciones a un 10% ), sustitución de forma generalizada de las contrataciones indefinidas por contratos cercanos a la esclavitud y regidos por la represalia ( ¡ay de ti si no aceptas estas migajas¡).
El Emperador no solo anda ya completamente desnudo, sino que los años han hecho mella en su apariencia: aunque él no lo crea, y siga considerándose un hermoso ser de porte gallardo, son claramente visibles ya las llagas que salpican su escuálido cuerpo. Y lo peor además, está por llegar. Sumiso y obediente ha prometido reducir aún más los exiguos fondos sanitarios hasta llegar al 5,74 en 2019: un descenso del 7% para tres años cuando el anterior de cuatro décimas no llegó al 4,5%. Sus virreyes provinciales aplican sin piedad la estrategia que precisa hoy el Imperio, y (por si hubiera dudas sobre su compromiso en el desmantelamiento), allí estuvieron todos cuando el Emperadortropezó y fue necesaria una mano amiga.
El pueblo, mientras tanto,  asiste en silencio al peregrinaje del Emperador desnudo. En este Imperio , desde tiempos antiguos, no se tolera la hipótesis de que cada uno tenga su propia opinión, y menos aún que tenga la osadía de expresarlo en público. Esta “Ley del silencio” afecta por supuesto a las organizaciones del propio Imperio, pero también a las agrupaciones generadas por los súbditos, ya se llamen sociedades científicas, gremios más o menos de clase  o colegios profesionales.
Algunas voces se alzan tímidamente señalando que la exposición de las vergüenzas del Emperador es cada vez más obscena. Mónica Lalanda es una médico de urgencias, ampliamente cualificada que se cansó decontinuar callada ante el paso del Emperador. El resultado de ello es laapertura de un expediente disciplinario por parte del colegio de médicos de una de las pedanías del Imperio, Segovia.
Normas medievales, de cuando no existían redes, permitirán sancionar al que osa levantar la voz , en lugar de discutir y argumentar sobre la realidad de los hechos.
Interesante resulta leer la norma que presuntamente vulnera la Dra. Lalanda y que por lo que parece, sigue estando en vigor: el artículo 38.3 señala que “…Se evitarán las polémicas públicas; las divergencias se resolverán en el ámbito profesional o colegial.”.
Los trapos sucios se lavan en casa. El argumento favorito de los reyes y reyezuelos de este Imperio para ocultar sus desmanes hasta el fin del Imperio. 

domingo, 15 de enero de 2017

La justa ira



“La vocación es lo que permite que siga funcionando el sistema. El por qué de que tanta gente se vaya más tarde de forma habitual haciendo cosas que no son su obligación, rellenando papeles, cuestionarios o informes, asumiendo responsabilidades cuando podría fácilmente elegir no hacerlo. ¿Por qué? Por ese sentimiento (y me disculpo porque es una impresión sin evidencia), de que somos humanos con la capacidad de hacer algo útil y bueno para otros seres humanos y porque queremos trabajar y vivir en un mundo donde la amabilidad y el compañerismo se ejerza todos los días, y no sea consecuencia de la mezquindad de la norma.

Sin embargo se está abusando de esa vocación. Si continuamos intentando resolver lo que es a menudo imposible - proveer excelentes cuidados cuando los recursos son sistemáticamente insuficientes y erráticos-   cometeremos errores inevitablemente. Trabajaremos más horas simplemente para poner parches.

A pesar de llegar antes e irnos más tarde, incumplimos los objetivos y las evaluaciones, siendo culpado por ello, sistemática e individualmente.Me temo que la propia capacidad de la medicina para la vocación es la razón por la que hemos acabado así. No decimos No suficientemente a objetivos inalcanzables, políticas sin evidencia alguna, trabajo sin financiamiento. Realizamos numerosas tareas porque pensamos que son necesarias para el bien común, pero sin embargo no se considera que también nosotros somo parte de ese bien común.

La vocación en medicina puede compensarnos con la enorme alegría y diversión que supone el ejercicio profesional. Pero también permite que esos profesionales sean explotados. No puede ser húmeda, acolchada , incapaz de decir no. Necesita ser también de armas tomar, capaz de rebelarse. Espero que 2017 nos traiga a todos una justa (y vocacional) ira

Quien así escribía hace unos días en el BMJ es Margaret McCartney a propósito de la situación de los profesionales sanitarios que trabajan en el National Health Service. No creo que ni una sola coma de su magnífico manifiesto no sea aplicable en España. También aquí el sistema sanitario en todos y cada uno de sus servicios (de Euskadi a Andalucía, de Cataluña a Madrid, de Valencia a Extremadura) se mantiene única y exclusivamente por la “vocación” de sus profesionales, que continúan realizando el trabajo a pesar de que los recortes son escandalosos, los objetivos ridículos, las condiciones laborales cercanas a la explotación esclavista.
“No decimos No suficientemente a objetivos inalcanzables, políticas sin evidencia alguna, trabajo sin financiamiento”. Preferimos seguir en esa actitud fatalista, resignada y servil, no sea que nos vaya a air peor si protestamos.
El viernes pasado se constituyó en la sede del colegio de médicos de Granada, el Foro Andaluz de Atención Primaria ( FoAAP), hermano pequeño en su inspiración y enfoque del admirable Fòrum Català d’a Atensió Primària ( FoCAP) . Como señaló el presidente electo de su junta directiva, Pablo Simón, "hubiéramos preferido no haber nacido". Si aparece una asociación de estas características en Andalucía es porque ninguna de las organizaciones profesionales existentes está ejerciendo ese papel de análisis, cuestionamiento y resistencia ante la situación de recorte sistemático, precarización laboral , establecimiento de normas, objetivos y exigencias inaceptables, y debilitamiento de la atención primaria a costa de los hospitales.
En los Seminarios de Innovación en Atención Primaria sobre longitudinalidad ( cuyo plazo de inscripción por cierto finaliza el 22 de enero) comentaba hoy Marc Casañas con gran clarividencia: “Nada ejercido de forma cómoda os va a llevar a vuestro objetivo”.
Así es. Solo será posible cambiar el estado actual de desmantelamiento del sistema sanitario público y de desguace real de la atención primaria ejerciendo una prudente y reflexiva ”justa ira”.

(Foto: Margaret McCartney)

miércoles, 11 de enero de 2017

El rostro de un sueño



“La muerte (o su alusión) hace preciosos y patéticos a los hombres. Éstos conmueven por su condición de fantasmas; cada acto que ejecutan puede ser el último; no hay rostro que no esté por desdibujarse, como el rostro de un sueño. Todo, entre los mortales tiene el valor de lo irrecuperable y lo azaroso. Entre los Inmortales en cambio, cada acto (y cada pensamiento) es el eco de otros que en el pasado le antecedieron…nada puede ocurrir una sola vez, nada es preciosamente precario”.
El Inmortal ( El Aleph). Jorge Luis Borges.

Escribía Schopenhauer que por encima de los 90 años se acaba la vida por eutanasia, “mueren sin enfermedad, sin apoplejía, convulsión o estertor, hasta sin palidecer, las más de las veces sentados, generalmente después de la comida. Sería más exacto decir que no mueren, sino que dejan de vivir.”
Lo citaba Bauman en uno de los mejores libros escritos sobre la Muerte titulado Mortalidad, inmortalidad y otras estrategias de vida, que había publicado en 1992, cuando aún no había cumplido los 70. Anteayer el escritor polaco no murió sino que más bien dejó de vivir, dejándonos en cierta forma huérfanos, como nos había dejado Berger solo una semana antes. Mal pronóstico para un año que tan mal empieza.
En aquel libro, esencial para entender cómo ha cambiado socialmente la idea de la muerte y su significado, llegaba a escribir que la práctica médica había declarado ilegal la “muerte natural”: “la muerte sin causa aparente trastoca una visión del mundo que divide la mortalidad en una multitud de hechos puntuales, cada uno con su causa, con una causa que puede prevenirse”.
Como escribía Ruth Menahem “la muerte se percibe como algo que viene de fuera; uno no muere, sino que algo lo mata”. La muerte pasa a ser por tanto responsabilidad del muerto (culpable en cierta forma, por no cuidarse y examinarse adecuadamente) y también del médico (incapaz de utilizar las herramientas y destrezas necesarias para evitar todas y cada una de esas pequeñas parcelas en las que la muerte se ha deconstruido). Ésta dejó de ser ineludible para convertirse en una señal de inculpación: “no es una fenómeno natural y necesario, es una derrota, una empresa perdida”.
Y así, la vida se ha acabado convirtiendo, para  Bauman, en una guerra, una permanente batalla contra las causas de la muerte;una batalla continua, pero que con tiempo y dinero suficiente podremos ganar: ministros y consejeros, brillantes cirujanos y expertos de universidades de élite prometen nuevas técnicas, procedimientos y fármacos en la frontera de la imaginación (hoy sin ir más lejos el Director de la Organización Nacional de Trasplantes informaba de que España había batido dos nuevos records mundiales en la materia, como si ésta fuera una disciplina olímpica).
Escuchar el embeleso con el que los, en otros casos, inquisitivos periodistasradiofónicos, escuchan embobados cómo rutilantes “científicos” despliegan su variado catálogo de baratijas y cuentas de colores (de la criogenización a la genómica pasando por el big data) ante los nativos ( eso sí, digitales), es una buena muestra de hasta qué extremo ha llegado este proceso de deconstrucción de la muerte, de extrañamiento de un proceso que hasta hace relativamente poco formaba parte consustancial y normal de la vida.
Escribía Bauman: “ En un mundo que sopesa la valía del ser humano por su saber hacer, por la eficiencia y la eficacia de la acción, el no poder hacer nada nos produce vergüenza”. Así , lel moribundo ha ido desvaneciéndose, puesto que no requiere “ninguna acción que se ajuste a una tarea”. En su lugar emerge el terminal, un sujeto sobre el que sí es posible intervenir farmacológica y técnicamente, a través de lo que él llamaba “especialistas armados de credenciales científicas”
Las viejas costumbres de escuchar el relato final, de tocar y acariciar, sobre todo de mirar son consideradas muestras de ese “no hacer nada”. A este respecto Iona Heath comentaba en su Matters of life and death la preocupación de un amigo con la atención por parte del médico que le atendía a un familiar moribundo: no por lo que hacía o dejaba de hacer, sino por el simple hecho de que no le miraba.
Para Bauman la percpeción de la muerte hace que la vida tenga sentido; muestra la vacuidad de ésta obligando a llenar ese vacío. Ël lo llenó sobradamente antes de “dejar de vivir”.
Dejándonos a su vez un inmenso vacío.

lunes, 9 de enero de 2017

La muerte deconstruida

“ ¿No serán las técnicas que nos hacen creer que podemos vencer a la muerte nuestros nuevos ritos de exorcismo, no serán una nueva forma de magia?
Odette Thibault. Matrise de la morte. 1975.

De mi clase de BUP solo tres estudiamos medicina; y puesto que  ésta es un tema de conversación  tan socorrido como el tiempo cuando te encuentras con alguien al que no ves desde hace tiempo las cenas navideñas de exalumnos,al margen de repetir por enésima vez las miserias de los 16 año, sirven de fiable testigo de lo que realmente preocupa a la sociedad contemporánea.
Una plaga asola a la generación de los mayores de 50 años en el mundo actual: ya sean ingenieros o abogados, joyeros o bibliotecarios, policías o ladrones, todos los hombres andan aterrorizados por dos órganos ( y no son los vitales en el concepto de órgano vital de Woody Allen): uno es la próstata, el otro el colon y su estrecho vecino, el intachable recto; cabría decir que en ese limitado espacio, menor de una mano, se concentra la mayor parte de las preocupaciones masculinas actuales.
El fómite o vector que transmitió semejante angustia no es bacteria ni virus conocido; puede venir de cualquier fuente cercana: por supuesto, el siempre agorero médico de empresa supone la principal fuente de transmisión, aunque compañeros de trabajo, vecinos del barrio, compañeros de pádel y por supuesto antiguos amigos de colegio contribuyen a la algarabía preventiva, ese pernicioso fuego que tanto azuzan  prestigiosos expertos, sociedades “científicas” amantes del cribado variado, medios de comunicación entusiastas de la prevención a toda costa, y la inevitable administración sanitaria, que distrae con ello a la población de su habitual inoperancia  en materia de organizar la atención sanitaria.
Intentar convencer a nadie de los pros y contras de la supuesta “prevención”, de su efectividad y sus riesgos es tarea tan heroica como intentar convencer a mi hija de  lo gran músico que era Nick Drake.
Pero a veces hay pequeños incidentes que generan la sombra de la duda en las resignadas víctimas de la prevención alevosa.
Imbuido del entusiasmo generalizado por “cribarse el colon”, gran objetivo de nuestras sociedades, un amigo acudió en estos días a realizarse su colonoscopia con la misma alegría con que acudía al Calderón a ver al Atleti. Prueba inocua, en hospital de lujo, rodeado de eficientes profesionales; Se durmió en las brazos de un simpático  anestesista ; y despertó ahogándose en sus propias secreciones, con una sensación inminente de asfixia de la que, afortunadamente, salió. Le quedaron como recuerdo cuatro arañazos en el cuello como líneas de Nazca, cuya causa sigue siendo tan desconocida como las peruanas: “ probablemente ya las traía de casa”, le contestaron sin inmutarse, de forma que la carga de la prueba pasó a manos  ( nunca mejor dicho) de su pareja, convertida en gata feroz en el espacio de tiempo de una colonoscopia.
El segundo caso tiene como origen un inoportuno cólico nefrítico, la mejor trampa conocida para caer en las garras de urólogos intervencionistas. Como demuestra la evidencia lo primero que hay que hacer con las piedras en el riñón es realizar un PSA para quedarnos tranquilos de que no escondes un melón en los bajos de tu automóvil. La primera determinación realizada, casi cuando era “un niño” ( apenas 45 años la criaturita) fue de 1ng/ml; siempre pertinaz, el afamado urólogo fue viendo como se autocumplía su profecía: “con el tiempo subirá”. .. Y así fue, para sorpresa de propios y extraños. Y conforme el “niño” se hacía mayor fue subiendo poco a poco: 1’3, 1’6, 1’9, 2’4,2’6, …hasta llegar a 3,5. La víctima no se asustó demasiado , puesto que siempre le había dicho el experto que por debajo de 4 era normal. Pero cuando fue a consulta descubrió que en el encarnizamiento prostático reinante, el umbral había bajado a 3 ( como la libra tras el Brexit) y era preciso hacer un extraño cociente, PSA libre frente a unido: al abrir el sobre y leer el resultado el desdichado encontró algo parecido a una sentencia de muerte: su cociente se encuentra por debajo del nivel, por lo que su situación es de  “alto riesgo” ( de cáncer de próstata por supuesto).
De nada sirve que el hombre no tenga síndrome prostático alguno, ni de que la cifra alterada sea solo de 3,5, ni de que tenga una ecografía reciente normal de hace solo un mes. La angustiada víctima Imagina el camino de perdición que se esconde tras la próxima visita a ese sacerdote moderno llamado experto.

En definitiva,la modernidad supone ( como señalaba Bauman en Mortalidad, inmortalidad y otras estrategias de vida) la “deconstrucción de la muerte”:  la gran carcasa de la mortalidad ha sido troceada desde la cabeza hasta la cola en delgadas lonchas de temibles pero curables (potencialmente curables) males. Esos males pueden ahora aparecer en cada rincón  y grieta de la vida. La muerte ya no llega al final de la vida: está ahí desde el principio, exigiendo una vigilancia constante, prohibiendo el menor descuido. La muerte nos vigila ( y  hemos de vigilarla) mientras trabajamos, comemos, amamos, descansamos. Puede que luchar contra la muerte siga sin tener sentido, pero luchar contra las causas de la muerte da sentido a la vida”.