martes, 29 de julio de 2014

Continuidad: ese paternalista y anticuado enfoque

Hace unos meses comentábamos el borrador  de un documento de la Comisión Europea destinado a establecer un marco de referencia para la atención primaria, con especial énfasis sistemas de financiación y derivación. Dicho documento ha sido definitivamente aprobado el pasado 10 de julio de 2014 por el Expert Panel on Effective ways of investing in Health (EXPH), del que forma parta el español Fernando Lamata. El grupo de trabajo lo formaban Jan de Maeseneer, Werner Brouwer, lasse Lehtonen, Dorjan Marusic y Sarah Thompson.
En el borrador avanzaban ideas tan pintorescas como que “el concepto de un profesional que toma la responsabilidad sobre el cuidado de una persona a largo plazo parece ser anticuado y paternalista en la moderna Europa”. Desde la semFYC enviamos una refutación sustentadas en pruebas sobre semejante desvarío que, como suele ocurrir en estos casos, no se han dignado considerar sus autores.
Hace unas semanas el BMJ Open publicaba una interesante revisión sistemática de la literatura aplicando la metodología Cochrane destinada a identificar estudios que describan intervenciones o factores de la atención primaria que tengan efecto en la utilización del segundo nivel. El equipo de investigación , formado por reconocidos expertos británicos como Chris Salisbury y coordinado desde la Universidad de Brstol por Alyson Huntley , concluyen que existen pruebas de que la continuidad en atención primaria (ese anticuado y paternalista enfoque) se asocia con un menor uso de los servicios de urgencias , así como una menor admisión a través de los servicios de urgencias.
Otros factores que también afectan a la admisión urgente y a la utilización de urgencias son la mayor o menor facilidad de acceso a sus médicos y dispositivos de atención primaria por parte de los pacientes (accesibilidad), la lejanía al departamento de urgencias o el número de opciones confusas a los que los pacientes tienen que enfrentarse cuando acuden a urgencias ( el cambio continuo de carteles, centros y demás innovaciones gestoras)
La propia Alyson Huntley se hace eco de un informe reciente del Kings Fund que señala que la admisión de pacientes con condiciones crónicas que podrían haber sido atendidas en atención primaria cuesta al NHS más de 1000 millones de libras anuales ( 1.42 bn): “esto podría reducirse en más de un 18% simplemente invirtiendo en de atención primaria y servicios de atención comunitaria.”. Sarah Purdey ,que lideró la investigación,señala que su trabajo " pone de manifiesto algunas claves que los gestores de atención primaria deberían tener en cuenta para reducir el uso no programado de servicios especializados”. Los autores recomiendan la priorización de la continuidad (ese anticuado y paternalista enfoque ) a los pacientes, en especial los de alto riesgo (ancianos, pobres y con múltiples condiciones).
Es decir la continuidad ( o longitudinalidad) de la atención, al igual que la accesibilidad no son solo atributos trasnochados que un día definió Barbara Starfield porque no tenía otra cosa que hacer. Sino que protegen a los pacientes, mejoran su cuidado y además ahorran costes.
La evidencia científica solo tiene aún algún valor para eruditos de salón. Ha quedado completamente prostituida y adulterada por políticos sanitarios y corporaciones industriales que la empuñan cuando convienen a sus intereses.
Las pruebas son contundentes: sistemas sanitarios que preservan esos atributos anticuados ( acceso, coordinación, continuidad, integralidad) son mucho más eficientes.
Pese a ello los gobiernos de todo el mundo, y de forma especial los españoles, siguen reservando los recursos menguantes para el hospital, ese pozo sin fondo del gasto sanitario.
Todos los servicios regionales de salud, del signo que sean, continúan aplicando ( d forma consciente o inconsciente) esa estrategia tan moderna de demolición de la atención primaria: reducen sus presupuestos, cierran centros y consultorios por “antirrentables”, y escamotean a los jóvenes médicos de familia la posibilidad de realizar el ejercicio profesional para el que se formaron, mediante la aplicación indiscriminada de contratos basura de días e incluso horas de duración . Así la continuidad es imposible. No le importa a nadie. No deja de ser algo paternalista y anticuado .

domingo, 27 de julio de 2014

¿Racionamiento o frugalidad?

En el último número de AMF  se incluye, dentro de la sección de “El último año de …” una revisión muy personal sobre los diez artículos que me parecen más relevantes en el entorno de la gestión sanitaria. Si siempre es muy subjetivo seleccionar artículos, aún lo es más en una disciplina construida sobre el barro, donde las evidencias son escasas y la contaminación ideológica abundante. Por si fueran pocas estas limitaciones,  la selección se realizó, no desde una perspectiva genérica, sino desde el ámbito de la atención primaria.
En cierta forma las políticas existentes en materia sanitaria oscilan entre el extremo del racionamiento y el de la frugalidad. Por desgracia han sido las primeras las que más éxito han tenido, convertidas de la mano del Fondo Monetario Internacional, la Troika y sus gobiernos dependientes, en la única forma aparente de abordaje de la crisis que ellos mismos generaron. Por el contrario las políticas sustentadas en la frugalidad no dejan de ser simplemente anecdóticas. Tilburt y Cassel , dos referentes importantes en el ámbito de la ética médica, analizan en JAMA los fundamentos éticos que sustentan las políticas de la medicina del racionamiento y las de  la medicina de la parsimonia. Éste es un término polisémico: significa “lentitud y sosiego en el pensar y el obrar”, pero también “frugalidad y moderación en los gastos”. Medidas como Top Five Lists, o el Do not Do del NICE estarían incluidas entre ellas. Se sustenta en el principio de beneficencia y no maleficencia, buscando conjugar dos objetivos de difícil conciliación en ocasiones: realizar la  intervención más adecuada, procurando no hacer daño. Es un fundamento capital del profesionalismo.
Por el contrario el  racionamiento implica la retirada (explícita o implícita) de recursos a algunos pacientes en beneficio de otros. Si  tuviera un fundamento ético éste sería  el principio de justicia retributiva. Por desgracia las políticas aplicadas en España no pretenden redistribuir de los que más tienen a los que más necesitan, sino más bien al contrario, mermar cada vez más los recursos de los que menos tienen, incluido el derecho básico a la asistencia sanitaria.
Las consecuencias de las políticas de la mal llamada austeridad son ya bastante conocidas: producen más daño, sufrimiento y muerte, como explicaron con claridad en su libro Stuckler y Basu. El racionamiento sanitario utiliza al médico como  brazo ejecutor, con el señuelo de la aplicación de sistemas de incentivación que corrompen  el propio ejercicio clínico , mucho más preocupado en ajustarse a planillas de indicadores y métricas diversas que en responder realmente a las necesidades de los pacientes, a los que se acaba por no escuchar, como tan claramente demuestran Chew-Graham y colaboradores en BMC Family Practice.
Las políticas de racionamiento y recorte españoles, aplicados en todas las comunidades autónomas sin distinción, penalizan especialmente a la atención primaria, sometidas a recortes que sin embargo no se aplican con similar encono en el medio hospitalario. Las consecuencias del uso creciente de servicios hospitalarios no son nimias: Baines et al publicaron en el BMC Health Service Research el año pasado que cuanto mayor es el número de especialidades implicadas en el tratamiento de un paciente mayor riesgo tendrá de sufrir daño durante su ingreso hospitalario. El uso indiscriminado y no limitado del especialista perjudica seriamente la salud.
La copiosa literatura científica sobre la necesidad de realizar una medicina mucho más parsimoniosa ( en sus dos acepciones) apenas tiene repercusión. Las implicaciones éticas del sobrediagnóstico que formuló Iona Heath y reflejamos aquí no se tienen en cuenta. La grotesca situación potencial que reflejó Ioannidis de que 1.000 millones de personas en el mundo deberían tomar estatinas de seguir las recomendaciones de las guías de práctica clínica de la American College of Cardiology/AMA son ignoradas olímpicamente por administraciones públicas y sociedades científicas, que siguen financiando buena parte de sus actividades gracias a la venta indiscriminada de este tipo de productos.
Por el contrario el tiempo, el recurso más valioso del que dispone un médico general, no recibe la atención y el cuidado de nadie. Greg Irving, en el que para mi es el artículo más sugerente del año, revisó en Family Practice el papel del tiempo como estrategia diagnóstica clave de la atención primaria . Con sólidos fundamentos científicos.
La importancia que le dan las administraciones se pone de manifiesto con cada plaza que se amortiza, cada médico o enfermera que no es sustituida si se pone enferma o se va de vacaciones.
Las profesiones sanitarias, especialmente en atención primaria,  deberían abanderar el principio de la parsimonia en su ejercicio profesional. Es un principio que a los políticos ni entienden ni preocupa. Pero en su aplicación reside la única esperanza de conservar los sistemas que nos costó un siglo construir.

domingo, 20 de julio de 2014

El Arte de no hacer nada



“Nuestro tiempo piensa en términos de “saber como hacerlo” incluso donde no hay nada que deba ser hecho”
Karl Jaspers

Con esta cita del filósofo alemán comenzaba una disertación de Iona Heath en el congreso de WONCA sobre el “arte y la ciencia de la medicina general y la medicina de familia” celebrado en Wenen en 2012. La presente era, de “hacer sin pensar”, nos obliga a hacer continuamente cosas, sin pararnos a pensar en lo que hacemos, algo que no podemos hacer porque no tenemos tiempo. 
Heath cita a uno de loa padres de la física cuántica, Erwin Schroedinger que señalaba: “ en una búsqueda honrada del conocimiento bastante a menudo tienes que aceptar la ignorancia por un periodo indefinido. La constancia en hacer frente a este requerimiento, más aún apreciarlo como un estímulo y un indicador para futuras búsquedas, es una disposición natural e indispensable en la mente de un científico”.
Para Iona la pausa es indispensable en algo tan repleto de incertidumbre e ignorancia como es el ejercicio de la medicina general. Por ello en medicina, el arte de no hacer nada es ( contra lo que pudiera parecer) activo, considerado y deliberado. Un antídoto contra la presión por hacer, que se fundamenta en la aplicación de ciertas artes que requieren juicio, sabiduría e incluso belleza: escucha y atención, reflexión, espera, capacidad de ser testigo y prevenir el daño.
El arte de escuchar y atender no se enseña en la universidad, apenas se practica en la residencia y por supuesto no existe para los modelos de incentivación y acreditación existentes. No es un arte fácil: citando a la poeta escocesa Kathlee Jamie , Heath lo asimila al arte de observar pájaros: “esto es lo que quiero aprender: prestar atención, pero no analizar. Calmar a esa parte de mi cerebro que está vociferando por dios, ¿Qué es esto?”. Es decir “no hacer nada, simplemente estar abierto al paciente, prestarle atención, no empezar a diagnosticar demasiado pronto. “ Por desgracia algo propio de otra época, en la que la necesidad de introducir rápidamente al paciente en el corral de la estratificación de crónicos adecuada aún no existía..
Si escuchar es un arte del pasado para el que no hay tiempo, para la reflexión ni tan siquiera hay espacio. La perversión de la Medicina basada en pruebas , y sus múltiples protocolos, guías y algoritmos  han conseguido que no necesitemos pensar, porque aparentemente alguien ya hizo ese trabajo por nosotros. Pero si  el pensamiento es "el diálogo del alma consigo misma" (como decía Platón), necesitamos parar para pensar: para reflexionar sobre si el paciente necesita realmente la etiqueta del diagnóstico ( como nos fuerzan a hacer cualquiera de los modelos de organización vigentes), si esa etiqueta supondrá una ayuda real,  sobre que clase de cuidado necesitarán , en que intensidad, en que momento y en que lugar.
Esperar y ver  es (como escribía el poeta neozelandés Glen Colquhoun) el método más sofisticado de diagnóstico para la Dra Heath. Pero se precisa mucho coraje para ir contracorriente, en una sociedad en que exige soluciones inmediatas. Como exige  coraje simplemente estar presente ante el paciente, dar fe, ser testigo, acompañar, consolar, … todas ellas actitudes que no figuran en ningún sistema de semáforos que se encienden según vamos tecleando en el ordenador. Heath cita a uno de sus poetas favoritos , el polaco Zbigniew Herbert, quien escribió:
“Nuestra propia libertad y en gran medida nuestra realidad depende de la exactitud con la que somos capaces de percibir el sufrimiento a nuestro alrededor, soportar ser testigo de ello, y ser capaces de revolverse contra todo ello”. Porque la abogacía por los que sufren y son oprimidos, engañados, humillados , forma parte también de las obligaciones del médico de familia, aunque no figuren en ningún contrato programa.
Lo que el antropólogo americano Arthur Kleinman definía como “empathic witnessing”: "el compromiso existencial para estar con la persona enferma y facilitarle la construcción de una narrativa de su enfermedad, que le permita dar sentido y valor a su experiencia. Lo que constituye el núcleo moral del hecho de ser médico y de la experiencia de la enfermedad
Prevenir el daño es la última cualidad del arte de no hacer nada. Iona Heath recuerda las palabras de Vladimir Nabokov : “una cosa hermosa de la humanidad es que , a veces, uno no sabe hacer las cosas bien, pero sabe siempre cuando se ha equivocado”.
Para ella, no hacer nada , en ese sentido, es preferible a hacer algo que es inapropiado: como sacar conclusiones precipitadas, etiquetar prematuramente a un paciente, medicalizar la adversidad consustancial a la vida humana o prescribir tratamientos fútiles e inútiles.
No hacer nada es un arte, hoy olvidado y menospreciado. Un arte en las antípodas de ser un simple espectador de la tragedia humana

lunes, 14 de julio de 2014

Crecimiento, pero ¿a qué precio?

En el último congreso de WONCA Europe celebrado en Lisboa uno de los talleres más interesantes fue el organizado por Sietse Wiringa , Greg Irving, Luisa Petigrew y Stephanie Kumpunen (todos ellos médicos generales británicos) en el que asociaban dos conceptos omnipresentes en el debate actual sobre los sistemas sanitarios: la salud y el crecimiento económico. Su punto de partida es sumamente oportuno: ¿es posible la salud sin crecimiento? O dicho de otra forma, ¿necesitamos crecimiento económico para permanecer sanos?
El pensamiento económico dominante asume sin discusión la premisa de que el crecimiento económico es un bien en sí mismo. No importa en que se base, ya sea desigualdad, explotación, humillación, infamia. La salud por el contrario parece cada vez subordinada a la existencia del anterior: será aconsejable siempre que no comprometa el crecimiento, por lo que los países deberían sacrificarla si las estrategias destinada a fomentarla o protegerla son demasiado costosas para las organizaciones, las sociedades, los países. Ya sabemos que “hemos vivido por encima de nuestras posibilidades” y que “el estado de bienestar es insostenible”.
La exposición de los colegas británicos repasa con claridad  fundamentos tan manoseados como el PIB ( Producto Interior Bruto), desarrollado en los años 30 en Estados Unidos para integrar en una sola cifra toda la producción económica de individuos, compañías o gobiernos. Un indicador que nunca recogió elementos fundamentales de la vida, como la calidad de la educación, la equidad de la sociedad, la poesía, el arte, o la felicidad ( si es que existe), pero que aumentaría significativamente en nuestros país de incluir actividades tan “productivas” como la prostitución, o el narcotráfico, nada menos que 45.000 millones de euros , hasta un 4.5% del PIB. El gasto en defensa se considerará inversión en el futuro ( suponemos que por su capacidad de eliminar recursos humanos innecesarios), mientras que el presupuesto sanitario o educativo siempre será un gasto ( para algunos, superfluo). La Comisión Europea y el Instituto Nacional de Estadística llama a estos ajustes “mejoras estadísticas”.  Gracias a estos enjuagues el ratio de la deuda se reducirá: del 93 al 90%, cifra que alguien decidió que es el límite para que pueda producirse el crecimiento .También se reducirá el déficit ( del 6.6 al 6.3%) por debajo del límite impuesto por Bruselas. Burdeles y coca nos ayudarán a cumplir los objetivos. Todos contentos. Un amigo mío dice que lo malo no es mentir, sino creerse las propias mentiras. Algunos no se han enterado de los riesgos que comporta.
En cualquier caso parece que el crecimiento económico tiene un límite: el club de Roma incluso le pone fecha: 2052, algo de lo que ya avisó Keynes hace casi un siglo.
En ese escenario Wiringa, Irving, Petigrew y Kumpunen consideran oportuno recordar los argumentos de Tim Jackson en su Prosperity without growth: “ estamos profundamente condicionados por l lenguaje de la eficiencia. El producto lo es todo. El tiempo es dinero. La preocupación por el aumento de la productividad  laboral genera toneladas de literatura académica, obsesiona a Consejeros Delegados y Ministros de Hacienda de todo el mundo. Por supuesto para algunas actividades tiene sentido. Pero hay otras en donde no cuadra en absoluto: ¿qué sentido tiene obligar a nuestros maestros a enseñar en clases cada vez más abarrotadas?, ¿ O presionar a nuestros médicos a atender a un mayor número de pacientes por hora? ¿ Obligar a nuestras enfermeras a correr de cama en cama sin ser capaces de sentir   empatía   ni ofrecer consuelo? El agotamiento de la compasión es uno de los azotes crecientes en las profesiones destinadas a brindar cuidado, acosados por absurdos  objetivos de productividad. Pongamos otro ejemplo: ¿Qué conseguiríamos si obligáramos a la London Philarmonic a  tocar la Novena de Beethoven cada año más deprisa?”
Las políticas implantadas en este país en los dos últimos años, con la dirección  inflexible de la derecha y el silencio cómplice de la izquierda , son buen ejemplo de ello: aumento del número de alumnos por aula, profesores medidos por indicadores de productividad académica en revistas de impacto, amortización sistemática de plazas de medicina de familia porque no es posible salirse de ese mandamiento grabado en piedra de que no se cubrirán más de un 10% de las plazas vacantes, axioma que aceptaron sin rechistar todos los gobiernos de este país. Menos tiempo por paciente, más pacientes por médico.
Como señala Jackson hay otras formas alternativas de abordar el crecimiento, de volver a”construir una economía del cuidado, la artesanía , la cultura. Y haciendo esto restaurar el valor del trabajo humano y su merecido lugar en el corazón de la sociedad”
Nuestro brillantes colegas británicos acaban como empezaron con una pregunta: ¿en que queremos estar ocupados?
Yo me pregunto : ¿en una sociedad dedicada a contabilizar la productividad de burdeles y alijos, o en recuperar el valor del trabajo y el esfuerzo humano?


El Prezi de la presentación de Wiringa, Irving, Petigrew y Kumpunen  ( en la imagen) puede consultarse aquí

jueves, 10 de julio de 2014

Rudebeck


El reto para el médico de cabecera es mantener el compromiso el tiempo suficiente para hacer sentir al paciente que las cosas importantes fueron expresadas, y que esta primera narrativa o presentación de los síntomas refleja la necesidad del paciente de contar, en lugar de la necesidad del médico de conocer los hechos esenciales. Con un buen comienzo, la elección del enfoque relacional rara vez se convierte en un problema. La plataforma de la relación es la existencia humana; corporal, relacional, imaginativa, reflexiva y vulnerable. Las enfermedades específicas definen un plano secundario. Pero en este nivel, una vez más, parece que la enfermedad no tiene existencia propia. El paciente siempre está ahí ,en la figura completa, aquí en la enfermedad, desde el punto de vista del médico de cabecera. El cuerpo tiene su anatomía existencial, la mezcla de experiencias y capacidades, generales y específicas, groseras e insignificantes , sana o enferma, que establece las condiciones para tomar parte en el mundo físico y social. En los síntomas psiquiátricos, la conciencia es su propio sufrimiento. La persona y la enfermedad son, en cualquier caso,  construcciones de lenguaje.

Carl Edvuard Rudebeck es uno de los más importantes referentes vivos de la medicina general. Sus publicaciones sobre el ejercicio de la medicina en las consultas de Atención Primaria, la vivencia del cuerpo, la importancia de la empatía, la intersubjetividad o el proceso de toma de decisiones siguen siendo una referencia obligada para el que quiera aprender o mejorar la práctica del ejercicio clínico.
Para buena parte de los responsables de los servicios sanitarios de este país, el trabajo en una consulta de Atención Primaria es una tarea sencilla, burocrática, rutinaria, que no difiere mucho del trabajo de petición de patatas-cocacola-hamburguesa de los atentos cajeros de McDonald. Por desgracia para muchos de nosotros tampoco. Al fin y al cabo, aunque aburrido es cómodo saber que tu trabajo no implica incertidumbre ni riesgo, y que todo consiste en servir el mayor número posible de comidas sin equivocarse en el pedido y poniendo la mejor de las sonrisas. A los médicos de familia de este país se les mide por los mismos criterios que a los dependientes de McDonald: número de pacientes atendidos ( cuantos más mejor), tiempo de espera hasta ser atendidos ( cuantos menos mejor), tasas de equivocaciones cometidas, número de reclamaciones recibidas ( que deberían tender a cero).
La última moda a la que se han apuntado (con el fervor habitual) los responsables políticos es a la medición de resultados en AP, "transcendiendo" de una vez la medición de indicadores de proceso al que tan aficionados han sido durante más de una década ( esa Hemogobina glicosilada convertida en patrón oro de la evaluación del buen ejercicio clínico, aunque para conseguir bajar a los abuelos la cifra por debajo de 7 nos los acabáramos llevando por delante). Por supuesto el “experto” de turno ignora que en el resultados final que pretende medir influyen muchos otros factores además del trabajo del médico o la enfermera de familia ( entre otros la propia libertad individual). Pero además desconoce completamente cuales son los resultados que deberían contemplarse a la hora de analizar el trabajo en una consulta de medicina general.
Rudebeck ( junto a Andén y Andersson) lo describió muy bien en un clásico artículo publicado en el BMC Family Practice, en el que cuestionaba la utilización de  indicadores de determinadas enfermedades ( diabetes, hipertensión asma, ..) como las únicas medidas del trabajo del generalista. Afortunadamente éste es mucho más amplio y rico, siendo la identificación del fin último de la consulta el primero de los objetivos que debería tener un médico de cabecera a la hora de atender a un paciente. Porque a la hora de valorar ese trabajo (tan rutinario y banal en opinión de los políticos) es preciso diferenciar a qué fin o a qué fines debería responder esa consulta concreta: si es el de mejorar los resultados en el paciente ( no solo  mediante el alivio o curación de síntomas, sino también  a través de la mejora en la comprensión de lo que le está pasando al paciente,  el consuelo o tranquilización del mismo, el chequeo de los parámetros que precisan seguimiento o el simple apoyo ante las circunstancias de la vida), o es el de facilitar la autoevaluación del propio médico ( analizando sus aciertos y errores), ajustar la propia organización de la consulta para una mejor atención o facilitar la construcción de una relación sólida que facilite la siembra y desarrollo de la confianza mutua).
Demasiado complicado, claro. Nuestros responsables prefieren las soluciones a medidas de los programas de calidad y acreditación que solo valoran lo que es fácilmente medible sea relevante o no.
Rudebeck fue uno de los conferenciantes invitados al último congreso de WONCA Europe celebrado en Lisboa.. Para él, el primer paso para realizar dignamente el trabajo de médico de familia consiste siempre en conseguir convencer al paciente de que las cosas importantes serán escuchadas, contempladas, atendidas.
Que alguien me explique como se consigue esto en consultas de 7 minutos orientadas a clicar en el teclado de un ordenador. Que alguien me cuente por qué aceptamos tan resignadamente esta situación