domingo, 25 de junio de 2017

Una tarde con la industria



Resulta  escalofriante  el hecho de que existan tantas  similitudes entre la industria farmacéutica y la mafia. La mafia genera ingentes cantidades de dinero, igual que las farmacéuticas; los efectos colaterales del crimen organizado son los asesinatos y las muertes , los mismos que los de la industria  farmacéutica; aún más la mafia soborna a los políticos, entre otros y eso también lo hace la industria farmacéutica. La diferencia entre ambos es que los representantes de esta última creen que cumplen con las leyes, y se creen diferentes de los que atracan un banco”
Peter Rost, ex vicepresidente ejecutivo de Pfizer, citado por Peter Gotzsche en “medicamentos que matan y crimen organizado”,2014.

En el  Encuentro del MEDOS (Máster de Economía y Dirección de Organizaciones Sanitarias) organizado por la Escuela Andaluza de Salud Pública y la Universidad de Granada se celebró una mesa redonda sobre la Decisión clínica ante la Innovación farmacéutica. En ella participó el Director de Relaciones con las Comunidades Autónomas de Farmaindustria, D José Ramón Luis-Yagüe, y en la llamada “fila cero” (moderno invento) diferentes representantes de la industria farmacéutica y la universidad.
Podría haber sido una buena oportunidad de debatir sobre la delgada línea roja que separa la verdadera aportación de los fármacos para mejorar la salud de las personas enfermas, de los riesgos innecesarios a los que se les expone con el objetivo de incrementar las ventas; del baile de tango ( en palabras de Gotzsche) que llevan décadas practicando una industria obsesionada en maximizar el precio de la acción y una profesión médica contaminada seriamente en su actuación por los incentivos de aquella, y que ni tan siquiera cumple los requerimientos a los que se somete a los periodistas de la sección de vinos del Wall Street Journal (“ no aceptamos que nos den botellas gratis, ni viajes pagados ni invitaciones a cenar”).
En una intervención tan brillante como acostumbra Abel Novoa, el presidente de No Gracias, planteó la necesidad de establecer un nuevo contrato social que evite la deriva institucional a la que ha conducido la falta de reglas de juego y compromisos explícitos por parte de los actores principales del asunto: industria, médicos, gobiernos.
Pero, sin embargo, para los representantes de la industria no existe la necesidad de tal debate.En su opinión, los fármacos son entes buenos en sí mismos, puesto que su fin es curar enfermedades; principales responsables (en opinión de una catedrática universitaria) del aumento de la esperanza de vida del último siglo. Pero al margen de lo  discutible de la afirmación, los fármacos son también la tercera causa de muerte al menos en Europa y Estados Unidos, sólo por detrás del cáncer y las cardiopatías: según datos aportados por Peter Gotzsche más de 100.000 personas mueren al año en Estados Unidos por los fármacos que toman, a pesar de usarlos correctamente; una cantidad semejante mueren debido a errores; en Europa más de 200.000 personas mueren al año por reacciones adversas según datos de la propia Comisión Europea.
La ampliación del reino de la enfermedad y la reducción proporcional del territorio de la salud, hasta convertir al sano en excepción, tampoco existe para la industria y sus defensores: las cifras que determinan la etiquetación de una persona como hipertensa o diabética son cada vez menores, y los profesionales que establecen dichos criterios tienen fuertes vínculos con los laboratorios que fabrican los tratamientos , como ya señaló Ray Moynihan.Trastornos y condiciones consustanciales con la vida, ya sea la tristeza por la muerte de un familiar, la falta de rendimiento académico o la afición al sexo o la comida se convierten en condiciones patológicas para las que se diseña la terapia correspondiente, o mejor aún se diseñan nuevas enfermedades para dar salida a los fármacos recién diseñados.
Que la prevención primaria con estatinas genere un caso de diabetes por cada 255 pacientes tratados no es un problema, puesto que de esa forma también se incrementará la venta de antidiabéticos orales.Que el hecho de que la aplicación de los criterios de la American Heart Association en materia de prevención primaria ante cifras de colesterolemia, suponga convertir a cerca de 1000 millones depersonas en enfermos ( con una estimación de negocio cercana al billón de dólares solo hasta 2020), tampoco es cuestión de preocupación, puesto que los fármacos son seguros, eficaces y baratos.
Bastaun incentivo de menos de 20 dólares para que se modifique significativamente la prescripción a favor de los fármacos del laboratorio que paga la comida (como demostró el trabajo de de Jong et alter sobre más de 279.000 médicos americanos). Si esto es así, ¿Cuáles son los efectos de mantener inscripciones a los congresos científicos de 500 o 600 euros? ¿Alguien cree realmente que los 2000, 3000 0 4000 asistentes pagan de su bolsillo sus inscripciones en el país en que la mejor solución a la crisis en el sistema sanitario ha sido reducir los salarios, ya de por sí de los más bajos de Europa?
“No todos los médicos son corruptos”afirmó con rotundidad uno de los representantes de la industria. La afirmación es tan indiscutible e innecesaria como la de que los fármacos ayudan a curar enfermedades. Pero seguir mirando para otro lado ante el entramado de corrupción que está minando la sostenibilidad de cualquier sistema sanitario a través del fomento de tratamientos farmacológicos innecesarios es la mejor forma de seguir manteniendo sobre la industria farmacéutica la sombra de la sospecha.

martes, 20 de junio de 2017

El parámetro



La paciente es una mujer mayor: los más de 80 años han hecho mella en ella, en buena medida tras que un cáncer de mama (adecuadamente diagnosticado y tratado) se llevara por delante la mama y su paquete axilar, dejándole algún recuerdo en la pared costal y su pulmón derecho. Cuida de un marido aún más mayor, sorprendentemente bien para los años que tiene. Lleva un cierto tiempo ya mareada, con sensación de inseguridad al caminar que le trajo de la mano el miedo a caerse y empeorar aún más las cosas, no atreviéndose a salir de casa más allá de lo imprescindible.
Acude a consulta un tórrido día de junio; afortunadamente el centro de salud le queda cerca.La médica de familia lleva poco tiempo, una más tras los mil y un concursos de traslado, oposición, sustituciones y demás extravíos. Ni joven ni vieja, es amable, pero parece mucho más interesada en la pantalla que de lo que cuenta la paciente. Sin preguntar entra en la historia clínica electrónica y comprueba con satisfacción que ya llegó la analítica. Frunce el ceño y le comenta que tiene algunos “parámetros” alterados: al comprobar que la Glicosilada anda por encima de 8, inquiere inquisitivamente si hace la dieta y algo de ejercicio; la enferma se excusa aludiendo al mareo como causa del escaso ejercicio; tras una pausa añade que por eso ha ido a consulta, pero parece que su médica no escuchó el comentario ( confirmando los estudios en que se demuestra que escuchamos a los pacientes cuando responden a nuestras preguntas, pero no tanto a lo que ellos espontáneamente cuentan).
Emite una receta cambiando de antidiabético oral e incrementando la dosis que considera insuficiente. La mujer vuelve con su matraca y pregunta qué podría hacer con el mareo. La especialista no responde, pero detecta un nuevo gazapo en el panel de control de la paciente: asombrosamente nadie ha reparado en ese colesterol “malo” de 130, que anda por ahí suelto sin el correspondiente policía farmacológico, que prescribe de inmediato, sin que la edad o la ausencia de cualquier antecedente previo cardiovascular sean tenidos en cuenta.
Con una sonrisa se aproxima a un cierre empático de la entrevista, indicándole que no se olvide de pasar por la consulta de la enfermera para revisar la tensión. Infatigable la paciente insiste en que ha acudido por el mareo; que  anda preocupada y además algo triste. Le tranquiliza su doctora diciéndole que puede ser perfectamente por el azúcar que lo tiene muy alto, y que en general mejorará casi seguro cuando haga más ejercicio. De nuevo echa un vistazo a la historia y comprueba que hace un año ya hizo un intento de tratamiento con antidepresivos el médico anterior:  con satisfacción le dice que no se preocupe, que le va a mandar una pastilla también para mejorar ese ánimo.
No le pregunta en ningún momento por las características del mareo, por los factores que lo precipitan o alivian, por el momento del día en que son más intensos. No se levanta tampoco de la silla para explorarla mínimamente; quizá sea porque la exploración neurológica ha caído en desuso, cuestionado el valor predictivo de Romberg, las pruebas antaño llamadas cerebelosas o la exploración de los pares craneales. O tal vez pueda ser que los mareos de los viejos ya se sabe lo que son, mareos por ser viejos, porque les falla todo, porque ni ven ni oyen ni entienden, y resulta un coñazo ponerse a buscar la causa en una tarde asfixiante de junio. A la mujer le importa poco su glicosilada y menos aún su colesterol, sólo quería encontrarse un poco mejor y volver a salir a la calle: mejorar sus síntomas, sus molestias, sus problemas; no cambiar de carcasa ni opitmizar los "parámetros", esos parámetros que generan una agradable sensación de satisfacción en sus médicas al comprobar que están dentro de la jaula, que permiten recetar medicamentos que están dentro de la guía, que permiten cumplir objetivos que están dentro del rango que maneja el oscuro controlador de los servicios centrales, que brinda sus excel al jefe con la satisfacción del deber cumplido.
Pregunto a esa buena mujer al volver qué le ha dicho el médico: “nada, si es que no te miran nada; solo me ha mandado más pastillas”.
No es muestra representativa, ni alcanza ningún grado de significación estadística esta pequeña anécdota; sin duda hay excelentes médicos y médicas de familia en este país que hacen las cosas de otra manera. Pero lo reconozcamos o no, también hay otros muchos que practican esta forma moderna de medicina: la basada en el parámetro, la que no pasa de ahí porque el anciano no tiene arreglo. O porque ellos mismos tampoco lo tienen

viernes, 16 de junio de 2017

"Cronicidad": comentario de textos

“El lenguaje no son solo palabras; no va de representar la realidad, también crea la realidad;establece relaciones y muchas otras cosas. Hágame un favor doctor, piense un poco antes de abrir su boca ( o poner el bolígrafo sobre el papel)”.
Dariusz Galasinski.

Junio es tiempo de comentarios de textos; de preparación obsesiva para saltar uno de los obstáculos de esa carrera desquiciada llamada Selectividad. De aprender trucos ridículos para pasar el trámite, sin que a prácticamente ninguno de los estudiantes de Bachillerato le vuelva a interesar el tema el resto de su vida. Todos los cursos se producen airadas protestas sobre su oportunidad y contenido: este año parece que la indignación procede del texto periodístico elegido, excesivamente complejo y rebuscado para los estudiantes.
A través de la cuenta de Twitter de Trisha Greenhalgh me he encontrado con una comentario de texto que no tiene desperdicio alguno. Lo firma un lingüista, Dariusz Galasinki, experto en el análisis del discurso; explora cómo la gente construye discursivamente sus experiencias, lo que le desvía un poco de su campo natural para transitar en el de la psicología.
Reino Unido no es ajeno a la invasión de un peligroso insecto conceptual que asola el mundo: se llama "Cronicidad" ( en su versión  española) y amenaza con erradicar toda forma de pensamiento original que se aparte de los sagrados dogmas de la nueva fe: la sostenibilidad de los sistemas sanitarios está amenazada por el crecimiento de las llamadas enfermedades crónicas ( que paradójicamente se procuran identificar desde antes de que aparezcan), y la única forma de domeñarlas será estratificar a las personas como si fueran frutas de diferente calidad y tamaño.
Volvamos al texto: Galasinski recibe una carta de su centro de salud invitándole a asistir a una cita en la clínica de condiciones crónicas ( long term conditions clinic) puesto que él sufre una de esas condiciones. El lingüista comienza a analizar el texto: parece una invitación a un nuevo tipo de centro porque padece algo que llaman "condición crónica", pero lo único que sabe es que lleva años tomando pastillas para la tensión y nunca le habían invitado a ninguna cita. Es decir, la carta “crea” una nueva condición crónica que precisa, además, cita. Acaba de ser convertido en  todo un "paciente con condición crónica" por medio de una carta.
Galasinski empieza a preocuparse: la segunda lectura del texto le hace temer que la invitación no es por ser hipertenso sino por tener una “segunda” condición crónica, algo que le lleva preocupando desde el verano y aún no se atreve a contar; han sido meses de incertidumbre, dudas, preocupaciones que se resuelven de repente a través de una simple carta. A Galasinski le dan ganas de ir a la cita, pero fundamentalmente para mandar al médico a la mierda ( dicho finamente).
Llevado por su dilatada experiencia en el análisis de texto desbroza su carta en las tres oraciones que lo conforman:
1.- “Si tienes más de una condición crónica, la revisaremos en la misma cita”.
¡Demonios¡ Este debe ser el gancho, piensa Galasinski: ¿es posible hablar de dos cosas al mismo tiempo? ¿Y si tengo tres? ¿podrá apañárselas el médico o deberé buscar otra cita?
El lingüista repara en el significado del pronombre “nosotros” (we): existen dos posibles interpretaciones: una haría referencia a los médicos de la práctica, los que envían la carta, la otra es la construcción conjunta entre mi médico y yo. ¿A cual se referirá la carta?
2.- “ (El centro) ha adoptado un nuevo sistema para atender condiciones crónicas y nos gustaría invitarle a asistir a la revisión”.
3.- “”la revisión tiene como fin ayudarle a cuidar de usted mismo”
Analizándolas sintácticamente parece evidente que el “nosotros” de la sentencia 2 es distinto del “usted” de la 3; ésta coloca al paciente (“usted”) fuera de la revisión, que la hacemos “nosotros”; sin “usted” claro.
Galasinski desencadena su furia (lingüísticamente hablando): lleva años leyendo en Twitter hablar a los médicos, gestores y políticos de empatía, narrativa, cuidados centrados en el paciente y toma de decisiones compartidas. Pero sin pretender aspirar a nada de eso, escribe :”¿podría alguien comunicarse conmigo sin asustarme, irritarme o mosquearme¿, ¿sin ser condenadamente condescendiente?
No estaría mal comenzar una cierta comentario de textos de lo que contamos a los pacientes. Como el lingüista señala “el que te comuniques conmigo no significa que yo lo entienda como tu esperas; yo lo leo desde el lado inepto y doliente, y me fijo en cosas diferentes”.
A Galasinski le gustaría otro modelo de sistema , bastante alejado del que produce el insecto mental  de la cronicidad:
Debo admitir que no me gusta un sistema en el que los médicos manejan condiciones crónicas; prefiero médicos que se preocupen, se preocupen, me traten”.

A mi también me gustaría que nos centráramos de verdad en las personas y sus problemas , y no en artificios conceptuales imaginarios.

lunes, 12 de junio de 2017

6 años sin Starfield





“Hasta el infinito y más allá. Llegarán otros más allá, pasarán años y décadas, y siglos y milenios, y la pátina del tiempo nublará el recuerdo de una gigante cuya sombra ha dejado de proteger a los enanos (entre los que nos encontramos).Ahora somos conscientes de cuán enanos éramos, expuestos al ambiente abrasador de una Medicina arrogante, que desprecia cuanto ignora, e ignora casi todo.”

Hace ya seis años que se fue Barbara Starfield, como recordaba oportunamente ayer Juan Gervas en Twitter. Algunos dicen que no hay nadie insustituible, falsedad evidente cuando se habla de gigantes como ella. Desde que se fue buena parte de las líneas que ella creó, desarrolló y consolidó han quedado en cierta forma en vía muerta, sin nadie que hay sido capaz de coger el testigo: Starfield era una maestra indiscutible en la investigación sobre servicios de salud, la primera que demostró que los sistemas con una Atención primaria fuerte son mucho más eficientes, la que a la vez puso de manifiesto que invertir en especialistas y hospitales aumenta la mortalidad global de la población. La que armó un sistema de evaluación del desempeño en Atención primaria (el PCAT) que sigue siendo el mejor instrumento para evaluar el grado de fortaleza de ésta, cuya última versión ( la del análisis de la AP como sistema), sigue esperando en un cajón que alguien la desempolve y difunda.
Sin embargo ,como ocurre con muchos gigantes en estos seis años parte de sus aportaciones han sido tergiversadas. Como escribían Mercedes Pérez y Juan Gervas en aquel impresionante tributo, “muchos son los que utilizaron su nombre en vano”.
Starfield demostró reiteradamente que los sistemas sanitarios basados en Atención Primaria alcanzan mejores resultados en salud y reducen la inequidad con un menor coste global para el sistema. Pero cuidado: en el término “sistema basado en Atención primaria” no cabe todo: no basta con salmodiar diariamente la declaración de Alma Ata, ni en erigirse en grandes impulsores de la promoción de salud , saliendo a la comunidad pero sin resolver sus problemas de salud. La prevención y la promoción por supuesto que importan, pero jamás conseguirán dibujar un escenario futuro en que la enfermedad no exista. Siempre habrá personas con neumonía, diabetes, esguinces, traumatismos o psicosis que necesitarán alguien que les ayude. Y si no lo hace la Atención Primaria la única alternativa que les quedará es convertir la urgencia en su primer toma de contacto con el sistema de salud. Starfield demostró que la Atención primaria que funciona es la que es muy accesible, a la que recurre la mayor parte de la población ante cualquier problema de salud; la que abarca la atención desde la cuna a la tumba, la que responde a todo y resuelve la mayor parte, la que actúa como coordinador y regulador de toda la atención que se preste, se realice ésta donde se realice. Si esto no se cumple, no existe la Atención primaria que realmente mejora el sistema sanitario, por mucho que la llamemos Atención primaria de salud.
Es sorprendente ver como hay colegas que se dicen herederos del espíritu de la Dra. Starfield y promueven por toda la geografía modelos que convierten a las personas en entes estratificables, a los que señalar con los colores del semáforo para poder ubicar adecuadamente en alguna de las pirámides de moda, y de esa forma tranquilizar la conciencia de que están haciendo las cosas según les mandan sus jefes y de paso recibir un incentivo por ello.
Si algo caracterízó siempre a Starfield fue su claridad a la hora de exponer sus argumentos: en uno de sus últimos trabajos insistió en el hecho de que los modelos de atención a crónicos estaban orientados a enfermedades y no enfermos con todos los problemas que esto  genera: “ en realidad no hay una diferencia esencial entre enfermedades agudas y enfermedades crónicas, excepto la mayor probabilidad de estas últimas de ser catalogadas como  perdurables, en su forma inicial durante un largo periodo de tiempo”. Para los entusiastas del cronicidad ( espantoso palabro) no estará de más recordar que Starfield escribió que “ el modelo de atención a enfermedades crónicas es la antítesis de la Atención primaria puesto que su foco son las enfermedades y no las personas”. Por ello resulta aún más paradójico que las propias sociedades científicas de médicos de atención primaria, con la semFYC a la cabeza,lleven años auspiciando y colaborando en todo tipo de congresos, encuentros  y estrategias de “cronicidad”.
En la revista de la que fue editora,International Journal for Equity in Health Starfield escribió poco antes de morir: “Es tiempo ya de que los médicos de atención primaria tomen el liderazgo para dirigir el sistema hacia donde debe estar: en el cuidado de las personas y las poblaciones , y no de las enfermedades. No sólo es más correcto biológicamente, sino también más efectivo, eficiente, seguro y equitativo”.
Es hora de pensar si estamos siguiendo realmente el camino que ella inició.