viernes, 28 de noviembre de 2014

Seminarios de Innovación en Atención Primaria: un pequeño (gran) milagro

Hoy y mañana se celebrará en Madrid, en la sede la la Organización Médica Colegial, una nueva edición de los Seminario de Innovación de Atención Primaria, una iniciativa insólita que viene sucediendo desde hacia diez años ya por la increíble capacidad de liderazgo, perseverancia y talento dr Juan Gervas. Duirante estas década se han revisado, discutido y analizado los principales fundamentos y desafíos de la Atención Primaria, a nivel político, gestor o clínico, desde el priblema de la coordinación al proceso diagnóstico, de la necesidad de crear inteligencia sanitaria a la equidad. Estos dos días discutiremos sobre un asunto al margen de las discusiones y la agenda política dominante: la incertidumbre y la complejidad clínica. Además de Juan Gervas tengo la suerte de participar para animar la discusión junto a Mercedes Pérez, Roberto Sánchez y Enrique Gavilán.
Los seminarios son una muestra de como se puede aprender, colaborar y generar redes de trabajo con solo tres condiciones: entusiasmo, trabaujo e inteligencia. Inicialmente los seminarios fueron parcialmente subvencionados por el Minsiterio de Sanidad y unlaboratorio farmacéutico. Desde hace muchos años ya está libre de humos industriales, mantenido por el esfuerzo personal de cada uno de las personas que participan en ella. Nadie, ni siquiera los ponentes, recibe subvención alguna . Se paga de su bolsillo viaje y alojamiento salvo unas modestas becas para estudiantes que gestiona Roberto Sánchez.
Aún así cerca de 100 personas se han inscrito y participado en los de este año.
En mi página de gmail figuran 165 conversaciones ( que no orreos), cada uno de los cuales daría para más de un post. Sin lugar a dudas cuando hay ganas y talento el conocimento crece exponencialmente

jueves, 27 de noviembre de 2014

La enseñanza médica en España: esperando y viendo desde el siglo XIII

De Jane Hart hemos hablado ya en este blog en varias ocasiones. Es la fundadora del C4LPT ( Centre for Learning &Performance Technologies), uno de los lugares más visitados de la web en relación con el aprendizaje. Anualmente publica su ya clásico listado de recursos más útiles para el aprendizaje. En este año el Top 10 está ocupado por orden de relevancia por Twitter, Google Drive, You Tube, Power Point,Google search, Wordpress, Dropbox, Evernote , Facebook y Linkedin. Twitter lleva varios años siendo considerado el recurso ahora mismo más útil para el aprendizaje ( por supuesto también sirve para elogiar a Ana Mato o insultar a Sergio Ramos).
En varios de sus trabajos, Hart pone de manifiesto que más del 80% de nuestro aprendizaje es informal, inconsciente, no intencionado y continuo, al margen de aulas y profesores respetables que siguen dictando sus clases magistrales como en tiempo de Maimónides. Aprendemos mientras zascandileamos por la web esperando al autobús; lo hacemos al leer los comentarios, sugerencias o recursos que nos envían los brillantes colegas que nos rodean.
Hace unas semanas participé en Tenerife en una jornada sobre formación en gestión sanitaria. Cuando comenté estas cosas , un alto dirigente de una prestigiosa  escuela de negocios me contestó que respecto a todas esta moda de las nuevas formas de aprendizaje ellos han decidido “ wait and see” (sic). Que sigan esperando. Mientras tanto los ciudadanos que nacieron enganchados a un móvil ya están aquí, y no dejan de sorprenderse de sus respetables profesores que siguen subidos a la tarima proyectando filminas de acetato.
Si eso es así en escuelas de negocio que figuran en el Top 10 del Financial Times , podemos imaginar cómo estarán las cosas en las facultades de medicina españolas.
Sin embargo casi nada de lo que cuenta Hart es nuevo.
Laurence Stenhouse murió en 1982. Fue un brillante pedagogo británico, fundador del Centre for Applied Research in Education (CARE) de la Universidad de East Anglia. Intentó cambiar la forma de enseñanza mediante la investigación rigurosa del proceso educativo. En 1975 publicó An introduction to curriculum research and development, hace por tanto casi cuarenta años. Si preguntáramos a alguno de los cátedros de medicina si han oído hablar de él, llamarían a los de seguridad para que nos echaran a patadas.
Stenhouse definió ya entonces cuatro formas de aprendizaje:
La primera opción es la formación basada en el producto, la que considera que al final de dicho proceso debe existir algo tangible, entregable. Implica la transmisión unidireccional de algún tipo de conocimiento o habilidad, estando definidos de antemano los resultados que el estudiante debe alcanzar. Éste adopta un papel pasivo, recipiente vacío dispuesto a ser rellenado mediante lecturas y clases. Aunque la  efectividad de  este tipo de aprendizaje es escasa, sigue siendo el método de enseñanza dominante en la mayor parte de los centros educativos españoles.
La segunda alternativa es contemplar la formación como un proceso de aprendizaje, en el que el alumno comienza a tomar un papel activo , convirtiéndose el profesor en un facilitador de ese proceso en lugar de una fuente de información. Los frutos de ese proceso  no están determinados de antemano, e incluso pueden ser diferentes para cada aprendiz, dejando margen para la creatividad y la sorpresa. En el ámbito clínico la posibilidad de discutir y debatir sobre dilemas planteados en el ejercicio profesional con otros colegas sería un buen ejemplo de ello, permitiendo afrontar, tolerar y disfrutar de las incertidumbre que la práctica de la medicina conlleva.
La opción de la investigación será la tercera alternativa educativa para Stenhouse. Pero no desde un punto de vista experimental , con un grupo sujeto a la intervención y un grupo control con el que comparar los resultados, sino más bien  cualquier tipo de proceso de reflexión autocrítica sobre el propio ejercicio clínico, con la ayuda de algún colega, mentor o supervisor capaz de acompañarnos en ese proceso. Orienta el aprendizaje hacia la comprensión de lo que hacemos, más que hacia la acreditación de lo que algunos consideran que deberíamos saber.
La última, pero no la menos importante , de las alternativas de Stenhose es el aprendizaje informal derivado de la propia práctica, la forma principal de aprendizaje que existe. No hay que buscarla, simplemente ocurre cada vez que uno hace algo. La vida en sí es un continuo proceso de aprendizaje, ya sea cambiar un enchufe o bajarse canciones al ipod. Se aprende los pacientes sobre todo, pero también de sus familiares, de los colegas a los que se consulta , de los compañeros a los que se observa.
Salvo el primer método, el resto de fórmulas de aprendizaje son habitualmente despreciadas y devaluadas por la comunidad docente sanitaria. Supone un esfuerzo y exposición a la propia ignorancia que no todos están dispuestos a asumir.
Seguir el camino marcado por las castas universitarias para participar en su juego supone aceptar y mantener un modelo obsoleto, incapaz de ofrecer las fórmulas de enseñanza y aprendizaje que un buen médico precisa, ahora más que nunca.
Mientras las élites docentes españolas siguen “esperando y viendo” como pasa la vida ante sus ojos, otras fórmulas de enseñanza real deberían ser ensayadas

lunes, 24 de noviembre de 2014

Educando mercenarios

"Hay dos clases de innovación: una horizontal que consiste en cambiar de respuesta (evolución) y otra vertical que consiste en cambiar de pregunta (revolución)."
Jorge Wagensberg

Sofía Cuba, la ex presidenta de la Sociedad Peruana de Medicina de Familia, una persona clave para entender los avances que ha experimentado dicha especialidad en aquel país, me envía un artículo de Leon Trahtemberg en Correo, con el título de “Educamos mercenarios”. Hace referencia a la expresión de Koldo Saratxaga, "estamos haciendo jóvenes mercenarios porque los educamos en que todo es a cambio de algo"
Como éste señala,  el modelo dominante de relaciones humanas se basa en la competencia y el poder. Se establecen jerarquías verticales ( el poder omnímodo del cátedro y sus secuaces) y horizontales ( listos, sobre tontos, brillantes sobre torpes). El miedo ( a cuestionar la autoridad, a ser identificado como diferente, raro, distinto) actúa de perfecta argamasa para integrarlo todo.
Ese modelo educativo, que se inicia en la educación primaria y atraviesa todo el ciclo educativo, no presenta solución de continuidad durante la formación universitaria, dejando a los futuros mercenarios perfectamente adiestrados para formar parte de alguna de las empresas modernas ( administración incluida), si es que tienen la suerte de poder acceder a ellas. Porque no hay que olvidar que 6 de cada 10 jóvenes en España planea emigrar para encontrar empleo, y que dan por (casi) hecho que éste no tendrá mucho que ver con aquello para lo que ha estudiado, según el estudio dado a conocer hoy por el Instituto para la Sociedad y la Comunicación de Vodafone y que se ha realizado en diferentes países europeos. Los jóvenes españoles son, justificadamente, los más pesimistas: están convencidos en su mayor parte de que vivirán peor que sus padres.
Pero lo que llevan bien programado es ese espíritu de competencia, de docilidad y sumisión al poder que llevan mamando desde que entraron en la cadena de producción educativa, con sus sistemas de calificación, sus trampas al PISA y sus modelos de acceso a la selectividad que introduce hasta el hueso desde ese momento la necesidad de pisar el cuello al de al lado. No exagero. Cuando mi hija estudiaba segundo de bachillerato había compañeras de su clase que entregaban a los profesores chuletas encontradas en un pasillo con la intención de que se iniciaran las pesquisas para descubrir al copión ( o copiona). En la Facultad no cuestionarán que el modelo de educación siga siendo propio del siglo XIX , con grandes aulas atestadas ( si es que se pasa lista) donde el insigne profesor dicta la conferencia magistral que lleva impartiendo igual desde hace veinte años. Cuando realice algún máster , éste se vestirá con los ropajes modernos de “Bolonia”, ofertando sus programas en vistosos créditos europeos, pero seguirá empleando los viejos modelos de clase vetusta con 40 horas de pupitre a la semana , pero cargando además a los alumnos de múltiples trabajos, ensayos y trabajos de grupo para dar la impresión de que están a la última.
Los escasos afortunados en el sorteo de la lotería de acceso a un puesto de trabajo, precario y vejatorio, no tendrán ganas ni cerebro para levantar la voz. El sistema habrá cumplido (esta vez sí) con eficacia su trabajo de generar sumisos servidores. Buenos mercenarios.
En el post anterior comentábamos que , en mi opinión, una de las claves del éxito del sistema MIR había estado precisamente en sacarlo de las garras de la universidad. Juan Gervas me comentaba a raíz de eso que si la medicina de familia en España ha avanzado ha sido por estar fuera de la universidad. Tiene razón. El hecho de que en los países avanzados existan departamentos de medicina de familia en todas las universidades, no nos debe hacer olvidar que la universidad española no se parece en nada a la de esos países ( basta mirar el lugar que ocupan en cualquier ranking que se consulte). Miedo da pensar que hubiera sido de la especialidad si hubiera estado bajo el control de cátedras y catedráticos, de esos que siguen cerrando la puerta a que existan verdaderos departamentos de medicina de familia, engatusando con cátedras mercenarias y asignaturas optativas.
Es imprescindible contar con departamentos potentes de medicina familiar. Pero no en universidades como las actuales, que deforman más que forman. De poco servirá evolucionar en este caso, cada año un pequeño paso para que dentro de tres generaciones, allá por el 2100 tal vez haya una cátedra en alguna universidad. La innovación que necesitamos es vertical: cambiar de pregunta . No cómo conseguir departamentos universitarios de medicina de familia igual que los de medicina preventiva ( ¡que espanto¡). Más bien cómo conseguir buenas estructuras de medicina de familia capaces de transmitir a los estudiantes de medicina lo importante que es esa especialidad. En definitiva, lo que necesitamos es una revolución.

(Imagen: Instituto para la Sociedad y la Comunicación de Vodafone)

sábado, 22 de noviembre de 2014

La universidad española, ese gran amigo de la medicina de familia

Cualquier persona que llegue al Reino Unido con la idea de establecerse allí durante un tiempo debe hacer cuatro cosas imprescindibles: abrir una cuenta en el banco, buscar una casa, encontrar un colegio para sus hijos, y … elegir un médico general. Lo cuenta Nabil Kurashi, un médico de familia que residió muchos años allí antes de convertirse en Director del departamento de Medicina de Familia en la Universidad de Dammam en Arabia Saudí y ha sido durante muchos años presidente de la región de WONCA de Oriente Medio. Ese grado de relevancia del médico general británico tiene mucho que ver con que está fuera de discusión que el médico general es absolutamente imprescindible para que el National Health Service funcione, ya sea con laboristas o conservadores, en épocas de crisis o de bonanza, sea cual sea la forma de organización y contrato. La importancia que tiene el NHS para los británicos es algo difícil de entender en el resto del mundo. Ningún país ha incluido en la ceremonia inaugural de sus Juegos Olímpicos una puesta en escena sobre la importancia de su sistema de salud, quizá porque ( como comenta O’Grady) para los británicos el NHS es más que un servicio, es casi una religión.
Esta semana se celebró en El Cairo la conferencia de la región Este del Mediterráneo de la Organización Mundial de la Salud, una región más amplia de lo que el nombre indica porque abarca transversalmente buena parte de los países comprendidos entre Pakistán al este y Marruecos al oeste, en su mayor parte países árabes. Su objetivo era el de establecer una hoja de ruta en esa inmensa región dirigida a fortalecer los servicios de salud a través de la medicina de familia. A pesar de la heterogeneidad en riqueza, desarrollo y situación política de la región, en ninguno de ellos se pone en discusión que la medicina de familia es esencial para mejorar sus servicios sanitarios. Y aunque con muchas dificultades en algunos casos, buena parte de ellos han iniciado procesos de capacitación de especialistas en medicina familiar, generalmente a través de la creación de departamentos universitarios de medicina de familia y atención primaria.
A menudo hay que irse fuera para darse cuenta de lo valioso que es lo que se tiene. Siempre que tengo la suerte de hablar de nuestro sistema sanitario fuera de España y escuchar las opiniones de colegas de otros países respecto a él, me doy cuenta de que, a pesar de todas sus deficiencias, fuimos capaces de construir un buen sistema sanitario, que ahora está siendo claramente amenazado ( como lo está el británico).
Pero hay dos características que siempre sorprenden a la gente de fuera. El primero es el hecho de que el sistema de formación de residentes esté fuera del control universitario. Aún más se sorprenden cuando les dices que sacarlo de la universidad fue precisamente una de las razones por las que el sistema sanitario español progresó de forma tan clara, puesto que el sistema MIR fue el que permitió disponer de médicos altamente cualificados al mismo nivel que el de los países más avanzados del mundo , algo que hubiera sido imposible bajo control universitario.
La segunda característica que consideran insólita es el hecho de que no existan departamentos de atención primaria y medicina de familia en las universidades españolas. No me refiero a las cátedras financiadas por la industria , sino a verdaderos departamentos de medicina de familia, equiparables a cualquier otro departamento universitario, capaces de impartir programas de formación en el grado y postgrado, de desarrollar proyectos relevantes de investigación, e incluso participar en proyectos de ayuda internacional en el ámbito de la atención primaria.
En la citada reunión participaron Azeed Majeed y Salman Rawaf, directores del departamento de atención primaria y del centro colaborador sobre atención primaria del Imperial College de Londres , conocidos por sus publicaciones sobre atención primaria en algunas de las revistas más importantes del mundo académico, quienes no podían entender que un país con un nivel de atención primaria como el nuestro no disponga de un departamento de medicina de familia en cada facultad de medicina.
Inevitablemente , una de las conclusiones de la reunión fue la de que los países que aún no dispusieran de departamentos de este tipo, deberían dar los pasos necesarios para ello en el plazo más breve posible.
Sin medicina de familia en la universidad es imposible revertir la tendencia de los estudiantes de medicina a ignorarla como una alternativa profesional realmente interesante.
Tras 36 años de especialidad los avances en este sentido han sido nulos. La universidad permanece refractaria a cualquier cambio que suponga alterar el status quo de prebendas y beneficios de los que están dentro. Ya va siendo ahora de cambiar las cosas.

miércoles, 19 de noviembre de 2014

Compromiso

“La investigación es el opio de la medicina…Con ello quería expresar mi desazón por el hecho de que la medicina actual valora más al médico que investiga y publica en revistas científicas que aquel que proporciona el mejor trato humano y la mejor competencia técnica a sus pacientes. Y es que, a veces, tendríamos que recordar que los hospitales existen porque hay pacientes, y que los pacientes no son meros sujetos de investigación sino personas enfermas. ¿No es más importante el enfermo que la enfermedad? A veces, solo algunas veces, tengo la sensación de que mis colegas se olvidan de que la relación médico-pacientes es fundamentalmente un encuentro entre personas, donde una parte aporta el conocimiento y la experiencia en el tratamiento de enfermedades y de enfermos, y la otra aporta el conocimiento y la experiencias asociada al hecho de estar enfermo”
Cáncer. Biografía de una supervivencia. Albert Jovell.2008


Dentro de una semana se cumplirá un año de la muerte de Albert Jovell, una de las personas más lúcidas que ha tenido el sistema sanitario en las últimas décadas, de la que pude aprender muchas cosas, en lo profesional, pero sobre todo en lo personal, en lo que tiene que ver con la simple experiencia de vivir.
El viernes pasado, en  la 11 Reunión Científica de la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitaria, una de las mesas estuvo dedicada a su memoria con la participación de Miquel Vilardell, Jordi Gol, Milagros Pérez Oliva y Vicente Ortún. No son nada fáciles este tipo de actos de homenaje, pero los cuatro supieron encontrar el equilibrio entre el recuerdo a la persona y la revelación de lo que supo aportar durante su vida,  y sigue estando bien presente para todos aquellos que quieran aprovecharlo.
Jovell era doctor en medicina y en sociología y además había hecho el Máster en Salud Pública de Harvard. Méritos insuficientes para poder encontrar trabajo cuando regresó a España ; ya se sabe que Roma no paga traidores, de esos que se van fuera y luego quieren que al volver le tengamos en cuenta lo que han aprendido.
Ortún contaba que , aunque sus méritos eran sobrados para poder trabajar en el departamento de Sociología de la universidad, la realidad es que la cultura endogámica de ésta hacía imposible tal opción. Además su factor de impacto dejaba bastante que desear, algo que siempre le importó más bien poco ( un día me comentó que pensaba que se conseguía cambiar más cosas escribiendo una columna en Diario Médico que publicando un articulo en el New England).
A diferencia de España y nuestra cultura de la sumisión al cátedro y puntajes matemáticos para valorar la competencia de la gente, en Estados Unidos se puede llegar a Decano de la Escuela de Salud Pública de Johns Hopkins University ( quizá la mejor del mundo) sin apenas publicaciones, como comentó Ortún a propósito del caso de Donad Henderson. El factor de impacto de éste era también exiguo pero había participado activamente en la erradicación de la viruela, algo que a los evaluadores de Hopkins si les parecía mérito suficiente. A la Universidad española nunca se lo hubiera parecido, como bien demostró prohibiendo hace unos años que Barbara Stafield , la mayor referencia de la historia en el campo de la Atención primaria, pudiera participar en un tribunal de tesis por no ser doctora, algo que no le impidió en modelo alguno ser la Directora del departamento de Health Policy and Management de Hopkins.
La casta líquida no solo afecta al sistema sanitario sino que impregna como el chapapote cada rincón de los departamentos universitarios. Una cultura que fomenta la progresión de los mediocres, y el recelo y el desprecio a los que vienen de fuera solo por el hecho de no pertenecer a la casta de los que siempre estuvieron allí.
Jovell consideraba que reduciendo salarios y pagando sueldos de miseria era imposible mantener el estado de bienestar que tanto nos costó conseguir. Y  fue de los pocos que convirtió el compromiso en algo más que una palabra vacía a colocar en la declaración de valores que todas las instituciones cuelgan en sus paredes pero que ninguna aplica. Una semana antes de morir su hermana le preguntó por qué no dejaba ya de luchar, de perseguir y llamar por teléfono a unos y a otros. Jovell contestó diciendo que de sus gestiones dependía poder asegurar un año más de trabajo a su equipo. Habría que ver cuantos estarían dispuestos a seguir peleando hasta el final, sabiendo que nada de lo que hagas  te supondrá ninguna clase de beneficio. Poco cambiarán las cosas mientras sigamos sin cultivar esa virtud tan rara que se llama compromiso.