lunes, 19 de febrero de 2018

10 años demediado



“Quitada la sábana, el cuerpo del vizconde apareció horriblemente mutilado. Le faltaba un brazo y una pierna, y también toda la parte de tórax y abdomen comprendida entre aquel brazo y aquella pierna había desaparecido, pulverizada por aquel cañonazo recibido de lleno. De la cabeza quedaba un ojo, una oreja, una mejilla, media nariz, media boca, media barbilla y media frente: de la otra mitad de la cabeza no había más que una papilla. En pocas palabras, se había salvado sólo la mitad, la derecha, que por otra parte estaba perfectamente conservada, sin ningún rasguño, exceptuando aquel enorme desgarrón que lo había separado de la parte izquierda saltada en pedazos.
Los médicos, todos satisfechos. Si no moría entretanto, hasta podían intentar salvarlo. Cosieron, aplicaron, emplastaron: quién sabe lo que hicieron. El caso es que al día siguiente mi tío abrió el único ojo, la media boca, dilató la nariz y respiró. La robustez de los Terralba había resistido. Ahora estaba vivo y demediado”.
El Vizconde Demediado. Italo Calvino. 1952.

Hoy hace 10 años comenzaron a andar las dos mitades del Gerente De Mediado, un blog que surgió con la simple intención de compartir con los alumnos del Máster de Salud Pública / Europubhealth de la Escuela Andaluza de Salud Pública lo que no daba tiempo a comentar en clase, pero que acabó teniendo vida propia.
A lo largo de 10 años y 935 entradas el Gerente ha ido recorriendo variopintos lugares de las dos regiones que conforman el territorio donde habita: por un lado el castillo en el que residen los que, con sus decisiones, creen configurar cómo debe ser el mundo; el terreno de la política y la gestión, las normas y los procedimientos. Por el otro, fuera de los muros del castillo, se extienden los dominios de la preocupación, la incertidumbre, el sufrimiento y también el alivio. Allá donde al final se encuentran solos alguien que duda sobre si estará sano y alguien que tal vez pueda ayudarle con ello.
Como siempre lo mejor de este periodo ha sido el propio viaje, en el que ha ido conociendo gente fabulosa, de la que ha aprendido mucho más de lo que puede encontrarse en las páginas del New England.
Si al final  queda algo claro es que la realidad es mucho más confusa, gris y relativa de lo que uno percibe desde una de sus dos mitades,como le ocurría al tío Medardo (aquel caballero salvajemente cortado en dos mitades, una buena y otra mala, por una bala de cañón) :
Así mi tío Medardo volvió atrás y fue hombre entero, ni bueno ni malo, una mezcla de bondad y maldad, esto es aparentemente no diferente del que era antes de ser demediado. Pero tenía la experiencia de las dos mitades refundidas en una sola, por esto tenía que ser muy sabio. Tuvo una vida feliz, muchos hijos y un gobierno justo. También nuestra vida mejoró. Quizá esperábamos que, con el vizconde entero otra vez, se abriese una época de felicidad maravillosa; pero está claro que no basta un vizconde completo para que se vuelva completo todo el mundo”.

Aunque la experiencia de las dos mitades siempre aporte sabiduría, es evidente que no es suficiente para que todo acabe por estar completo, y tener sentido.
Pero, en cualquier caso, nunca se agradecerá lo suficiente todo lo que se aprendió en el camino, de tanta gente interesante que pasó por aquí, bien conversando, bien solamente leyendo y compartiendo.

martes, 13 de febrero de 2018

Formatos musicales: del casette al vinilo ( 2ª parte)



Si el CD acabó con la casette, y el mp3 empezó a erosionar su reinado aprovechando las facilidades que brinda internet para descargarse cualquier tipo de música (de forma legal o ilegal), el consumo de música a través de streaming amenaza con llevarse a todos por medio.Bueno, no exactamente a todos, porque contra todo pronóstico, el viejo vinilo resucitó de entre los muertos para volver a convertirse en el formato más floreciente en el mercado musical, el único cuyas ventas aumentan cada año y que en 2016 superó por vez primera las ventas derivadas de descargas: nada menos que un aumento del 53% en comparación con el año precedente.
El casi desahuciado vinilo no solo es el formato preferido por los más ancianos, los viejos hijos del rock’n roll de los años 70, sino también de parte de los más jóvenes, también atraídos por esa vieja manera de presentar la música. Las razones del éxito son varias: en primer lugar las nuevas impresiones de vinilo, en 180 gramos, permiten disfrutar de una calidad de sonido que, en un buen aparato, no es alcanzable por ningún streaming. Además, su formato tangible, la variedad de sus colores, la originalidad de sus portadas y el interés de sus letras lo convierten en una pequeña obra de arte. Además de ello un vinilo obliga a hacer un esfuerzo: el que conlleva sacarlo de su funda, colocarlo en el plato y darle la vuelta, sucesión de actos que obliga a dedicarle atención y escucha, redescubriendo el placer de solo escuchar música. Pero además de todas estas características, los productores de nuevos vinilos tuvieron la inteligencia de acompañarlos de un código que permite descargar su contenido en formato mp3, con lo que se tiene todo, lo viejo y lo nuevo, lo estático y lo móvil.No es de extrañar que, por todas estas razones, esté además de moda.
La Atención Primaria atraviesa una profunda crisis de identidad, legitimidad y atracción en todo el mundo. En el informe de la Commonwealth Fund de hace dos años , sólo en 4 países de este selecto club de países ricos, menos de la mitad de sus médicos consideraban que no se precisaba realizar cambios fundamentales en ella ( Nueva Zelanda, Noruega, Suiza y Holanda). La necesidad de que el cambio fuera radical alcanzaba al 14% en Estados Unidos o al 12% en Alemania o Francia. Aquí, si nos remitimos a los hechos y a la protesta profesional, nuestro sistema no precisa de ningún cambio, a pesar de continuar ofreciendo lo mismo desde haca más de tres décadas.
En todos los países de la Commonwealth Fund al menos el 20% de los médicos de Atención Primaria consideraba su trabajo extremadamente estresante, porcentaje que llegaba al 60% en Reino Unido. En todos ellos la insatisfacción por el tiempo de atención dedicado al paciente era muy alta, alcanzando el 73% en Reino Unido ( con un mínimo de 10 minutos por paciente). Aquí sin embargo el estrés y la insatisfacción con el tiempo de atención y el número de pacientes atendidos parece no existir.
La Atención Primaria podría perfectamente abandonar su caracter de “casette” como modelo de prestación de servicios. No precisaría para ello abandonar sus orígenes y reconvertirse a formatos mp3 ni a modalidades de atención por “streaming”, bien representados por las áreas integradas o los modelos de atención a crónicos, tan del agrado de políticos y gestores.
La Atención Primaria, al igual que el vinilo, podría mantener sus principios básicos, los que obligan a tomarse su tiempo para atender a un paciente, los que reconocen su fortaleza en escuchar, observar y tocar, los que convierten a cada encuentro en una pequeña obra de arte. Pero se requiere dar un servicio de calidad real, y no una atención impropia de un servicio sanitario civilizado e incluso de un servicio veterinario ( con perdón de los animales y sus cuidadores).
Obligaría también a emplear recursos y procedimientos acordes con los tiempos que corren y que podrían complementar y enriquecer aquellos valores básicos.
Y adecuadamente comunicados y, ¿por qué no?, vendidos, tal vez podrían atraer realmente a estudiantes, ciudadanos y políticos.
Obviamente no es tarea fácil. Los británicos, que han visto como la joya de su corona (la atención primaria centrada en el médico general) ha alcanzado niveles nunca sospechados de deterioro, no cesan de buscar alternativas para recuperar lo que fueron, tal y como publican en sus revistas ( que por cierto se llaman BMj y Lancet). La última de ellas es Bright Ideas (Ideas Brillantes), una iniciativa del Royal College of General Practitioners que pretende compartir experiencias innovadoras en Atención primaria agrupadas en 8 grandes áreas: coste, sobrecarga, satisfacción del paciente, trabajo en equipo, tiempo, continuidad, procedimientos  y …¡MORAL¡
Aquí brillan por su ausencia las propuestas de colegios o sociedades científicas sobre cómo debería ser la Atención Primaria del futuro.
Por supuesto podemos seguir como llevamos estando desde hace 35 años. Posiblemente no pasará nada. Solamente se corre el riesgo de acabar arrinconados en el sistema sanitario. Como un casette de Braulio en un bar de carretera.

domingo, 11 de febrero de 2018

Formatos musicales: del casette al vinilo (1ª Parte)



La aparición del casette aportó interesantes ventajas frente a su antecesor, el viejo disco de vinilo: al ser más pequeño, era mucho más fácilmente trasportable, y permitía su utilización en espacios desconocidos hasta entonces, como el coche, además de permitir por primera vez hacer copias. Si nos atenemos a la definición del maestro absoluto en materia de Difusión de Innovaciones, Everett Rogers, supuso una relevante innovación, puesto que al margen de sus ventajas era fácilmente utilizable por sus potenciales adoptadores. Pero como suele ser habitual con cualquier innovación su reinado fue efímero y pronto fue reemplazado por un formato  más ventajoso, el CD, que a la facilidad de portabilidad y replicación, añadía una calidad de sonido sustancialmente mejor (al ser la grabación digital) y solventaba los engorros característicos de la casette (como cuando su cinta era tragada y destrozada sin compasión por el reproductor). Poco dura la alegría en el mundo del innovador y solo una década después apareció el formato mp3 que fue quien asesinó (y no el video) a la estrella de la radio.
La reforma de la Atención Primaria supuso también una innovación radical sobre lo ya existente en nuestro país: se pasaba de una atención basada casi exclusivamente en el médico a otra centrada en un equipo de diferentes perfiles profesionales; de 2 horas de consulta a 7 entre las que se debería incluir tiempo para formación; de centrarse solo en el problema del paciente a pretender abordar el de la familia a la que pertenecía y la comunidad donde vivía.
Una innovación bastante aventurada que, paradójicamente tuvo éxito. El Real Decreto 137/84 de Estructuras Básicas de Salud, la principal norma de ordenación de la Atención Primaria de Salud en España, sigue siendo la referencia fundamental desde entonces con los pequeños añadidos que aportó la Ley General de Sanidad.
El “innovador” modelo de Atención Primaria español de principio de los años 80 se mantiene inalterado 35 años después. Sigue estando constituido por los mismos perfiles profesionales, que realizan la asistencia a su población a través de una organización del trabajo que ha sufrido apenas cambios (salvo en algunos centros concretos), y donde la presión asistencial condiciona todas las actividades del centro, resultado de esa norma delirante que no pone límites ni al número de pacientes que demandan asistencia en el día, ni al tiempo mínimo de atención necesario para atenderles. Además, el modelo de relación laboral sigue siendo exactamente el mismo que entonces: oposiciones irregulares que quedan al capricho o interés (electoral en muchas ocasiones) de la administración de turno, y hasta que el "maná" de la oposición llega, sistemas de contratación más propios de plantaciones de algodón que de un sistema sanitario europeo: antes el esclavo podía al menos adquirir la condición de interinidad que le daba cierta estabilidad hasta que su plaza salía a concurso, pero en la última década cada servicio de salud ha aportado a la innovación ( en esto sí) imaginativas fórmulas de precariedad, brevedad ( contratos horarios incluso) y abuso, en donde no excepcionalmente el algodonero o algodonera recibe el mensaje de que de no aceptar ese trabajo tampoco tendrá otros más adelante. Sigue habiendo "bolsas de trabajo" (para tranquilidad de administración y sindicatos) ciegas a las peculiaridades y trayectoria de cada centro, y ante la opinión de los expertos y la pasividad de los profesionales, es muy probable que sigamos con el mismo modelo así pasen cien años.
Sin embargo la sociedad ha cambiado “ligeramente” desde el año 1984: no sólo los usuarios del servicio , sino el propio modelo de familia y comunidad. Y han cambiado ( como no podía ser de otra forma) los profesionales que les atienden: comenzando por el hecho de que tanto la medicina, como la enfermería o la farmacia son ( y serán) profesiones femeninas mayoritariamente.
El viejo modelo de 1984 hace tiempo que no se adecúa a las necesidades de unos ni de otros.
El antaño floreciente casette, languidece hoy en los bares de carretera en versiones rancias de Arévalo o Braulio. El modelo español de Atención Primaria se asemeja cada vez más a ese viejo cassette de expositor. Un modelo que nunca compraron los ricos, los influyentes, los que mandan , puesto que como tan bien describe Juan Simó, políticos, jueces, periodistas y hasta sindicatos de funcionarios tuvieron siempre buen cuidado de “evitar” la Atención Primaria a través de MUFACE y otras similares hierbas. Un modelo que , de seguir así, tampoco aceptarán los pobres.
Por supuesto, existen otros formatos musicales más adaptados a la sociedad de hoy. Y otros modelos de Atención Primaria. Pero no se hacen tortillas sin romper huevos.