viernes, 31 de octubre de 2014

Por qué necesitamos un nuevo acuerdo para salvar la Medicina general ...en Inglaterra por supuesto

Al aproximarse las elecciones legislativas en Reino Unido el gobierno británico procura conciliarse con sus médicos generales. No en balde sabe que si el descontento se convirtiera en furia podrían azuzar considerablemente a los 6 millones de pacientes que atienden cada semana. En España, sin embargo, el malestar de los médicos de familia ni se contempla entre los factores a controlar por cualquier gobierno ante unas elecciones. No existen simplemente.
Obviamente las diferencias entre ambos países son notables: allí tienen una revista como el BMJ capa de publicar un editorial de un médico general de Liverpool hablando de este tipo de cosas; aquí aún está por ver una editorial de alguna de las escasas revistas con mayor factor de impacto dando cancha a médicos de primaria para mostrar su desagrado. Allí tienen una organización profesional (Royal College of General Practitioner) capaz de elaborar un Manifesto ( sin temor a llamarlo así) reivindicando claramente lo que los médicoos generales ( no “la profesión médica”) reclama con urgencia. Aquí, por el contrario, tenemos diversas organizaciones profesionales entretenidas desde hace años en buscar un consenso común con escasos resultados prácticos.
Stephen Gilliam denuncia en su editorial del BMJ las intenciones reales del gobierno británico respecto a la atención primaria, y que no son otras que las de “aliviar la presión sobre los hospitales”; en esa visión tan miope de la realidad sanitaria, que sigue creyendo que el papel de la primaria no es otro que el de actuar de filtro, atendiendo a lo que los políticos consideran “naderías”, e ignorando que la mayor parte de los pacientes atendidos en una consulta de atención primaria tienen necesidades complejas ( estudio ESTEEM). Con esa idea peregrina en la cabeza, Cameron ha formulado su compromiso( si es reelegido), de que los médicos generales estarán disponibles de 8 am a 8 pm los siete días de la semana, empleando todo tipo de fórmulas de comunicación que las nuevas tecnologías ofrecen: consultas telefónicas, e mails, skype y si nos descuidamos hasta WhatsApps. Lo que Guilliam se pregunta es como va  a conseguir eso si los recortes en personal siguen creciendo. Los políticos británicos creen que aumentando la oferta de servicios se reducirá la demanda, planteamiento profundamente equivocado como ha demostrado allí la aplicación del NHS Direct , implantado en 1998 y que no ha servido en modo alguno para reducir la demanda en primaria ni  las urgencias hospitalarias (aquí desconocemos absolutamente para que han servido los call-centers implantados en las diferentes comunidades autónomas).
Para Guilliam es comprensible el que los médicos comienzan a tocar los tambores de guerra: al fin y al cabo el incremento de los horarios y de la sobrecarga burocrática ha coincido en el tiempo con reducciones salariales y disminución de las plantillas.
Pero si las ideas de los conservadores británicos una vez más ignoran la realidad del trabajo de un médico de familia, las de la alternativa laborista no le van a la zaga ( como aquí, donde no existe ninguna propuesta creíble ni ilusionante para la atención primaria en todo el espectro político, incluidas las “nuevas alternativas”). Allí los representantes de la supuesta izquierda han encontrado la gran solución en la atención integrada, inocente palabra sobre  la que todo el mundo podría estar de acuerdo sobre el papel, si no fuera porque ( también allí) lo que suele significar es el aumento de los consultores hospitalarios y la reducción de los profesionales de primaria, cumpliendo el viejo axioma de que el dinero siempre sigue al especialista.
Al menos el Royal College of General Practitioners ha dejado bastante claras cual es la situación en un informe que titula sin tapujos “ la medicina general amenazada”, y que señala diez requisitos indispensables para empoderar a los médicos generales r si se pretende transformar radicalmente la atención a los pacientes. Son éstos:
1.- Aumentar de una vez la inversión en Atención primaria ( cuyo presupuesto según un informe de Deloitte podría disminuir del 17% al 7% en 2017.)
2.- Aumentar en 8000 las contrataciones de médicos generales en Inglaterra al final de la próxima legislatura, acompañado además de un aumento sustancial de enfermeras y matronas
3.- Ampliar el rango de servicios centrados en la persona a nivel local a través de la constitución de “federaciones”
4.- Apoyar la atención a pacientes con múltiples condiciones a a través de atención integrada pero centrada y dirigida desde la Atención primaria y no desde los hospitales.
5.- No aceptar ninguna reforma más que venga desde “arriba”.
6.- Mejorar el acceso para una atención segura, lo que implica actuar sobre la sobrecarga asistencial y la implantación de recortes.
7.- No imponer copagos, manteniendo la gratuidad en el momento de la atención.
8.- No imponer objetivos artificiales ni establecer rankings que culpabilizan a las prácticas sin fundamentos sólidos.
9.- Realizar un programa de remodelación de centros que permita atender a los pacientes en lugares decentes.
10.- dar apoyo suficiente ( incluido el administrativo) a médicos y enfermeras para realizar su trabajo
Allí parece que las cosas las tienen claras. Aquí seguimos en silencio

martes, 28 de octubre de 2014

El Culto al Protocolo Activado

Entre las disparatadas historias que cuenta Richard Feynman en su indispensable ¿Bromea usted Sr.Feynman?, mi favorita siempre fue la que se refiere al culto a las aviones de carga , desarrollado en los mares del Sur tras la llegada y posterior retirada del ejército americano en su ofensiva final sobre Japón. Los habitantes de aquella lejana isla que nunca habían conocido a los occidentales, intentaron imitar a los gringos cuando éstos desaparecieron llevándose consigo cuanto les habían enseñado, desde el chocolate a los automóviles. Y para elloreplicaron sus gestos en la esperanza d que de esa forma volverían a aterrizar sus aviones: construyendo cabañas de madera que parecían torres de control, colocando hogueras en vez de luces en las pistas de aterrizaje o colocándose cocos en vez de auriculares. Feinstein llamó “culto-cargo-ciencia”, a la patraña de pretender obedecer a los preceptos científicos sin aplicarlos realmente. Ya nos hemos referido a ello en otras ocasiones , generalmente como ejemplo de lo que constituye el llamado Management ( La Gestión para modernos). Pero el último ejemplo de esta temible enfermedad no es otro que la aparición de un nuevo culto a raíz del diagnóstico de tres  casos de infección por el virus del Ébola en España: el culto sagrado al Protocolo.
Desde el Presidente del Gobierno de España al último de los políticos que nos (des) gobiernan pasando por las multitudes de periodistas que asolan el país con sus informaciones, todos los que de un modo u otro tienen algo que decir con la infección han encontrado el tratamiento infalible para contener, dominar y curar la infección y que no es otra que “la activación” del Protocolo.
Un protocolo sin embargo no es más que una serie de directrices elaboradas para asistir a un profesional sanitario en su proceso de intervención en la práctica asistencial, un papel en definitiva, cuya simple existencia no garantiza ni el resultado satisfactorio del procedimiento del que se trate , ni tan siquiera la simple aplicación del mismo. Desde hace más de 20 años, desde que los protocolos y las guías de práctica clínica comenzaron a emplearse para sistematizar la intervención de los clínicos y reducir la variabilidad y el error de sus intervenciones, dos han sido los permanentes caballos de batalla para conseguir que puedan cumplir realmente los objetivos para los cuales en teoría están diseñados: garantizar que estén sustentados en la mejor evidencia científica disponible ( y no solamente en la opinión de expertos más o menos cualificados), y conseguir que realmente sean implementados, es decir puestos en marcha. Algo que es sobradamente conocido desde los trabajos de Eddy o Deming en los 90.
 Y si eso es difícil para los llamados protocolos clínicos ( en los que el nivel de evidencia en el que se sustentan puede ser relativamente sólido , y la experiencia de aplicación larga) , aún lo es más para un proceso como la infección por el virus del Ébola, en la que la evidencia disponible respecto a la efectividad de los protocolos es  aún escasa , y en la que intervienen muchos otros factores si de lo que se trata es de prevenir, controlar y en la medida de lo posible recuperar a los pacientes afectados ( desde la planificación a la vigilancia epidemiológica, de la formación real a la sistematización del proceso de implantación).
Sin embargo, en este mundo infantilizado en que vivimos, no hay nada que tranquilice más al personal que saber que por fin “han llegado los Protocolos” ( recibidos como si fueran entregados por el mismo Moisés), que han sido adecuadamente “ Activados” ( a la manera de una granada de mano capaz de aniquilar cualquier bicho), e incluso  (en el colmo del delirio lingüístico) suficientemente agudizado. La responsable de semejante desatino no es ni más ni menos que la Delegada del Gobierno en Andalucía , Dª Carmen Crespo, quien ante la alarma surgida  respecto a la petición del Gobierno americano de utilizar las bases de Rota y Morón como paso intermedio para el envío de la logística y  posiblemente el personal necesario para atender a los países más asolados por la enfermedad, recalcó quelas fuerzas de seguridad y las ONG involucradas en procesos migratorios cumplen los protocolos, que se "han agudizado" y tienen medidas adicionales a los del resto de Europa”.
Los protocolos se están aplicando a conciencia, de lo cual cada vez estamos todos más satisfechos. Si la gente se contagia a pesar de su aplicación o los “camellos negros” se mueren por falta de atención no es asunto nuestro.  Aunque los auriculares de coco en forma de Protocolos Activados y Agudizados no consigan el objetivo que supuestamente pretendían ( la adecuada prevención y atención de los pacientes infectados) los abundantes lerdos de este país seguirán creyendo que estamos haciendo todo lo humanamente posible para controlar la situación.
(Fotografia: operarios del Miisterio de Sanidad activando el Protocolo)

sábado, 25 de octubre de 2014

Afortunadamente el negro era culpable

Hace unos días volviendo de Tenerife en un avión de la compañía Ryanair , una de las pasajeras del vuelo sufrió un episodio de mareo con pérdida breve de conciencia justo en el momento en que se informaba al pasaje de que podía iniciarse el desembarque por la puerta trasera. El personal no entendía bien el mensaje , puesto que habitualmente se desembarca por la puerta delantera, o en todo caso por la delantera y trasera en el caso de que el avión quede muy alejado de la terminal o no disponga de “fingers” como es el caso de Granada. Pero es sabido que Ryanair no para en barras a la hora de ahorrar costes que entiende superfluos, incluido abandonar a los pasajeros en mitad de la pista si con eso evita el gasto que supone utilizar el finger.
Ante la alarma generada por la pasajera enferma, los pasajeros más cercanos reclamaron la asistencia de un médico , a la que acudimos dos médicos de familia. Atendimos la incidencia ( afortunadamente leve) mientras el pasaje abandonaba el avión y sin que en ningún momento la tripulación se acercara con la intención de facilitar la atención de la paciente o brindar ayuda, como sin en el fondo la atención a los pasajeros enfermos fuera una responsabilidad de los pasajeros sanos, entre los que ( ya se sabe) siempre existirá un médico. De hecho, cuando a regañadientes accedieron a solicitar la asistencia solicitad de los equipos médicos del aeropuerto, justificaron su absoluta indolencia en que si tuvieran que molestarse con cada paciente que “dice” que está mareado no darían a basto.
Tras un buen rato de espera, aparecieron por el finger ( para esto si funciona) los profesionales sanitarios del servicio de emergencias del SERMAS, quienes atendieron a la paciente con la profesionalidad habitual, de forma que mi colega y yo pudimos abandonar el avión una hora después sin que nadie nos agradeciera nada. El servicio médico del hospital ni estaba ni se le esperaba.
Hace una semana, en la misma terminal de Barajas, un ciudadano nigeriano comenzó a sufrir temblores y convulsiones según desembarcó del avión. Aunque procedía de Estambul. el hecho distintivo era que , a diferencia de la paciente de nuestro vuelo (una mujer española de 60 años), era negro. Y ya se sabe que todo negro africano , en su fuero interno puede esconder el Ébola. De forma que , con muy bien criterio, se decidió aplicar el santo protocolo, que establece que la Guardia Civil se ponga de lado, se llame a Sanidad Exterior, y al paciente se le deje a su suerte hasta que éstos aparezcan. Al menos 50 minuto sin que lo atendiera nadie.
Cuando llegaron los efectivos de Sanidad Exterior, descartaron que el negro nigeriano tuviera ningún tipo de enfermedad infecto-contagiosa, por lo que decidieron derivarlo a un hospital, aunque no hubo necesidad porque murió en el mismo aeropuerto. La autopsia nos ha tranquilizado a todos, puesto que parece que la muerte se debió a la rotura de alguna de las bolas de cocaína que el negro llevaba alojada en su organismo. Efe  reflejaba bien ese alivio social con la forma en que iniciaba la noticia: “un nigeriano murió el pasado sábado en el aeropuerto de Barajas por la ingesta de bolas de cocaína , aunque los síntomas que presentaba hicieron activar el protocolo por Ébola y que se esperase a la llegada de Sanidad Exterior para valorarle y trasladarle a un hospital lo que no llegó a ocurrir”. Aunque podría haberse salvado de derivarse con celeridad, lo importante era aplicar el protocolo.
De hecho, la Delegación del Gobierno ( de quien depende sanidad Exterior) “ha asegurado que no hubo fallos ni dejación de funciones en este caso”. Que el negro nigeriano muriera es otra cuestión, derivada de su mal comportamiento , justamente castigado por la providencia. Lo importante es que el protocolo , el divino protocolo, funcionó perfectamente, y ese protocolo establece que ante síntomas alborotadores en paciente negro lo que debe hacerse es dejarle solo hasta que llegue el Equipo A de la Sanidad Exterior. Algo que nunca habría ocurrido si el viajero procedente de Estambul con un episodio de convulsiones hubiera sido rubio, alto y nacido en Baviera , aunque también tuviera el intestino lleno de cocaína.
Según informaba El Mundo, el servicio médico del aeropuerto de Barajas lo forman un médico y una enfermera en funcionarial horario de mañana de lunes a viernes ( como para la renovación del DNI). Fuera de ese horario hay un médico y una enfermera de guardia que pueden estar en su casa o en cualquier otro sitio, eso sí localizados.
Posiblemente esté equivocado, pero parece que para ser el aeropuerto con mayor número de viajeros de España y uno de los mayores de Europa, con cerca de 4 millones de pasajeros en el último septiembre , una dotación sanitaria semejante parece algo  insuficiente, especialmente si se es negro o se viene de lugares sospechosos.
En los próximos años los aeropuertos de convertirán inevitablemente en un punto clave de la asistencia sanitaria en todo el mundo: tan importante es detectar precozmente los casos susceptibles de convertirse en una amenaza para la salud pública, como seguir atendiendo a los pacientes con cualquier contingencia, por negros que sean. Pero estemos tranquilos. Los protocolos funcionan.
(Imagen:  El Periodico)

viernes, 17 de octubre de 2014

La gestión heteronima del Ebola ( apostillas a Spain is different)

Leve, leve, muito leve,
Um vento muito leve passa,
E vai-se, sempre muito leve.
E eu não sei o que penso
Nem procuro sabê-lo

(Un viento muy leve pasa,
y se va, siempre muy leve.
Y yo no sé lo que pienso
ni me importa saberlo).
Poema XIII. Alberto Caeiro

Como ya se comentaba en el post de ayer, el telediario de la noche de Radio Televisión Española (siempre a las órdenes del gobierno) informaba de la habilitación de una página web gobernamental dedicada a informar sobre la infección por el virus del Ébola.
Sin duda constituye una buena noticia, especialmente porque detrás de él parece estar el Comité Científico sobre la enfermedad del virus del Ébola constituida por profesionales sanitarios solventes, que han salvado la cara del inepto Gobierno de España a través de sus comparecencias, las únicas que han transmitido a la opinión pública un mensaje mínimamente creíble de lo que estaba ocurriendo.
Bievenida sea esta web, aunque sea dos meses y medio después de que llegara a España el primer infectado por el virus ( ya se sabe que esto de las webs lleva su tiempo).
Sin embargo resulta pasmoso que dicho recurso se encuentre completamente al margen del Ministerio de Sanidad, Igualdad y Políticas Sociales, ministerio que aparentemente debería tener las competencias sobre la materia. En la web del Minsiterio, a día de hoy no hay ninguna información sobre la web, ningún enlace, ninguna referencia a la misma. Como si al gobierno le diera grima mezclar el contenido ( la información sobre el Ébola) con el continente ( el ministerio que debe gestionarlo).
Aunque Alvaro de Campos, Ricardo Reis y Alberto Caiero fueron los principales heterónimos que se inventó el maravilloso Fernando Pessoa para poder dar salida a todas las voces poéticas que llevaba dentro, se calcula en cerca de 70 el número de heterónimos que fue capaz de inventar el poeta portugués.
El Presidente español, Mariano Rajoy, parece haber inventado una nueva forma de política, consistente en inventar carteras heterónimas cuando el ministro de turno no le funciona. De tal manera que quien lidera la gestión de la crisis del Ébola ya no es la Ministra de Sanidad, sino aparentemente la Vicepresidenta del gobierno. Pero como buen demiurgo de heterónimo,  el Presidente se resiste a eliminar a las criaturas que ha creado , quizá porque sería reconocer  su propia incompetencia, además de acabar con una parte sustancial de si mismo.
Así, el Ministerio de Sanidad, Igualdad y Políticas Sociales se ha acabado convirtiendo en una inmensa chamarilería donde se puede encontrar todo tipo de recuersos más o menos pintorescos, salvo la información sobre la infección del Ebola que necesitan los ciudadanos.
Por cierto, la mencionada web sigue sin aparecer en la primera página de Google cuando se teclea Ebola. La culpa es de la gente, que no se entera.
Definitivamente , España es diferente.

jueves, 16 de octubre de 2014

Spain is different

Hay personas en el metro que evitan tocar las barras de sujeción, gente que cree que puede ser contagiada del Ébola por cualquier viajero con aspecto  de estar acatarrado, y en las Islas Canarias hay quien da por hecho que el archipiélago acabará convertido en un inmenso lazareto, en que todo movimiento de pasajeros con la península será rigurosamente vigilado.
Si uno ha tenido la curiosidad de buscar en Google la palabra “Ebola”, habrá comprobado que la primera página ha estado sistemáticamente monopolizada por noticias procedentes de los periódicos , de tanta fiabilidad como la que aparece en el ABC de ¿Por qué es tan letal el virus del Ébola? ( tranquilizando a la población como se observa), en la que se señala que “ un posible punto de entrada del Ébola en España podría ser el de la inmigración ilegal que entra a través de las ciudades de Ceuta y Melilla”, al que como se sabe pertenecen la totalidad de los casos de la infección atendidos. Junto a ella informaciones de RTVE inexactas , y dos comentarios sensatos de internautas conocidos como Salvador Casado y Joan Carles March. Solo una de las referencias de la primera página de Google es de un organismo oficial reconocido ( la Organización Mundial de la Salud).
Por el contrario si se teclea “Ebola infection” la práctica totalidad de de las referencias (en inglés) proceden de este tipo de organizaciones, desde la propia OMS al CDC de Atlanta, pasando el CDC europeo .
Sí, es posible que todo esto no se más que consecuencia de los perversos algoritmos de Google y las pérfidas estrategias de los periódicos para salir alto en los motores de búsqueda.
Cambiemos de foco y revisemos las páginas de instituciones dependientes de los gobiernos correspondientes: En el Department of Health británico ( ningún caso aún de infección por Ébola en su territorio) aparece claramente identificado en su web la información general a la población sobre la infección. Ésta es omnipresente en la web del CDC americano.
Desde hace semanas el CDC Europe informa en dos modalidades ( para profesionales sanitarios y población general) de lo que es el Ébola: apenas una hoja clara, concisa y precisa.
Afortunadamente España es diferente. No tienen más que comparar las web del Department of Health o el CDC y el Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad español. La española responde fielmente a nuestra historia, un modelo de barroquismo, con ribetes de plateresco: para empezar algunos navegadores informan de que la conexión no e segura. Una vez dentro no es difícil perderse entre múltiples contenidos abigarrados, la mayor parte de ellos hechos para mayor gloria de la Ministra de Sanidad. Como si fuera una estrella de cine , se han ido sucediendo desde hace semanas sus fotografías sonriente junto a sus colegas europeos, en el consejo interterritorial , o reunida con sus colaboradores más estrechos manifestando una inusitada atención. La web del Ministerio solo informa de las actividades que hace el Ministerio, pero no de lo que está alarmando a la gente. Desde la llegada de los primeros casos a España en agosto, hasta el día de ayer no era posible encontrar información como la del CDC europeo en la web del Ministerio.Aún así, la información no está visible a primera vista , sino que hay que bajar bastante por la página hasta encontrar una pestaña que dice “ Información sobre el brote de enfermedad por virus del Ébola”. Dentro de ella la llamada “ Información general sobre el brote de enfermedad por virus del Ébola: preguntas más frecuentes”, mezcla sin vergüenza información general sobre la enfermedad con propaganda de lo que está haciendo “ supuestamente” el gobierno español
El Telediario de la amaestrada 1ª cadena de RTVE informaba esta noche de que se ha habilitado una web con información sobre el Ebola de la que en cambio no se informa en la web del Ministerio.
Mientras tanto, la alarma y la desinformación cunde  entre la población española, angustiada ante la supuesta propagación de la infección que supondría la aparición de los nuevos casos de sospecha conocidos hoy.
Dar información clara, fiable y sólidamente documentada no es tan difícil. Lo ha hecho Juan Gervas esta semana desde su columna de El Mirador en Acta Sanitaria. Si no son capaces de informar bien ¿por qué al menos  no ponen el enlace a este artículo en la cabecera de la web del Ministerio?
(Fotografía tomada de la web del Minsiterio de Sanidad)