sábado, 27 de agosto de 2016

La falacia de la eficiencia (I)

“ Nuestro ser se sustenta en cualidades enfermizas…quienquiera que pretenda remover el germen de esas cualidades del ser humano podría destruir las condiciones fundamentales de nuestra vida
Michel de Montaigne.

En una sociedad regida y orientada por parámetros económicos, la eficiencia pasó de ser una manera de utilizar los medios a un fin en sí mismo, elevado hoy a categoría de valor. Aceptada como cierta la idea de que los recursos serán ya para siempre limitados, de lo que se trata es de cómo sacarles el máximo partido a los existentes, cada vez más menguantes. De forma que el incremento de la productividad también ha pasado de ser una característica deseable en determinadas circunstancias , a convertirse en un fin en sí.
No solo debe guiar a las organizaciones y el  rendimiento de los trabajadores que las componen, sino que debe regir el comportamiento individual de las personas en el conjunto de su vida: el niño debe rentabilizar al máximo su tiempo vígil, evitando en todo momento esas enfermizas cualidades del pasado como eran no hacer nada, aburrirse, o pasar la tarde en un árbol, y para ello sus jornadas cotidianas deben rellenarse de clases de inglés, zumba o caballo, además de múltiples deberes que reduzcan el tiempo para su descanso al mínimo indispensable.Y así, ya desde pequeñitos, aprenderán a comportarse de forma eficiente y sacar el máximo rendimientos al tiempo.
Hasta las vacaciones se han convertido en una carrera donde demostrar esa eficiencia: mientras que decepciona escuchar que alguien dedicó su tiempo libre a quedarse en casa viendo pasar los pájaros, leyendo a la sombra de un guindo o escuchando sus discos preferidos perezosamente, genera admiración el que es capaz de segmentar sus días de ocio en numerosas experiencias de viaje, cuanto más recóndito el lugar y más lleno de actividades ( surfing, diving,skating, climbing, trekking) mejor.
Es ineficiente el individuo que no ocupa cada segundo de su existencia en una actividad productiva, como si ese indicador de rendimiento importara mucho al pasar por caja al acabar la estancia.
Juan Rulfo está considerado como uno de los más grandes escritores latinoamericanos del último siglo: sin embargo su productividad fue muy baja: apenas escribió dos obras, Pedro Páramo y El llano en llamas. Aún más vago, lindando en la  delincuencia, fue JD Salinger. Vivió 91 años. Y será recordado por un único libro, que le convirtió en clásico: el Guardián entre el centeno.
Montaigne fue otro insigne desperdicio : despilfarró toda la inversión que su acomodado padre había hecho en su educación, tan exquisita que hasta los 8 años el niño solo se comunicaba en latín. Fue magistrado y heredó la propiedad familiar dotada de extensos viñedos, que aún hoy en día dan nombre a uno de los “Sauternes” más exclusivos del mundo: Chateau d’Yquem. Pero en lugar de aumentar su productividad, a los 38 años, cuando según él había consumido ya la mitad de su vida ( se equivocó en poco),  decidió retirarse del mundo para escribir un solo libro, sus Ensayos, convertido desde entonces en clásico , tras pasar por etapas de prohibiciones y condenas por parte de la Iglesia.
Lo que preocupaba a Montaigne no era ganar dinero, mantenerse ocupado o escalar en la pirámide social ( para lo cual tuvo tentadoras ofertas). Lo que le interesaba era fundamentalmente aprender cómo vivir una buena vida, practicarlo y compartirlo, escribiendo un libro en el que tardó 20 años.. Y la consagró a la libertad, la tranquilidad y el ocio, como figura en una de las inscripciones de su librería.
Su secreto no estuvo en rellenar cada hora de pintorescas y afanosas actividades, sino más bien en vivir intensamente cada una de ellas como si fuera la última , aunque no estuviera haciendo literalmente nada: “Cuando bailo, bailo, cuando duermo, duermo”.

Montaigne asumía que era sumamente imperfecto, pero no aspiraba a mejorar sus “registros”.  La modestia de sus aspiraciones le permitía ser además vago. La antítesis de la eficiencia.

martes, 23 de agosto de 2016

Sobrecarga: una bomba a punto de estallar

"He renunciado al maltrato y la indignidad, el agotamiento, la estupidez, el despotismo, el abuso, la mala organización, la falta de planes a medio y largo plazo, la carencia absoluta de solidaridad y profesionalidad a la que nos somete a sus trabajadores el SNS".
 
Ahmed Majeed , el Director del  Departamento de Atención Primaria y Salud Pública del Imperial College de Londres, hacía esta semana un comentario sobre el nuevo sistema de financiamiento de la atención primaria en Inglaterra. Y señalaba que el principal problema que ésta tiene, y que no está considerando ningún modelo de financiamiento, es la absoluta desproporción entre carga de trabajo y fondos: lo que llevan haciendo todos los sistemas desde hace décadas es reestructurar o reorganizar el reparto de fondos congelados, generalmente ligados a sistemas de incentivos de efectividad no demostrada. Pero no afronta el problema sustancial: cada año el nuevo gobierno exige un esfuerzo extra, en forma de nuevo servicio, ampliación de horario, mayor accesibilidad. Y los usuarios del sistema, a su vez, exigen cada vez más inmediatez, menos espera, por peregrina o absurda que sea su demanda.
A pesar de esta absurda situación los gobiernos siguen ofreciendo más y más a la ciudadanía ( el voto manda) y exprimiendo más y más a sus profesionales. Ayer publicaba TheGuardian que el gobierno británico no tiene ni los recursos ni el personal suficiente para poder cumplir sus promesa de dar servicios de 24 horas 7 días a la semana a la población inglesa, la gran oferta electoral de los conservadores en las pasadas elecciones. El mayor peligro de los 13 grandes riesgos que el propio gobierno identifica es precisamente la generación de un aumento de la sobrecarga de los profesionales, señalando a los médicos como la principal barrera para su promesa electoral, puesto que “ellos no creen en el cambio”.La necesidad de recursos suplementarios que había sido reivindicado por la profesión médica y que generó la primera gran huelga en años de los residentes británicos, ha sido sistemáticamente ignorada por el gobierno de Cameron. Es cierto que el Ministro de sanidad británico ha prometido cerca de 10 billones de libras para el desarrollo del plan. Pero como señala Chris Ham, el director del Kings Fund, “ no es creíble argumentar que es posible satisfacer las demandas crecientes de servicios, manteniendo los estándares de calidad actualmente existentes y además prestar nuevos servicios como los servicios de 24 horas, con el presupuesto actual."
Grave, casi desesperada, debe ser la situación, cuando alguien tan poco llamado a la demagogia como Majeed, uno de los más prestigiosos profesores de Atención primaria británica, comienza a considerar el sistema de financiamiento  para la atención primaria basado en capitación ( y que ha permanecido casi inalterable durante un siglo) algo obsoleto, útil en el siglo XX pero incapaz de responder a las necesidades del siglo XXI. Y llega a proponer uno nuevo basado en la carga de trabajo real , en el que “ cualquier trabajo realizado por los centros de atención primaria ( ya sea generado por el propio gobierno , por las demandas de los pacientes o por transferencia de servicios hospitalarios hacia la atención primaria) deberá ser pagado a su coste completo”. Algo que es  propio de sistema sanitarios de predominio privado, como el americano o el alemán, y que suponían la antítesis a los fundamentos del modelo inglés. Majeed reconoce las críticas a financiar por actividad, puesto que inevitablemente determinan un aumento de los costes administrativos a la vez que incrementan los costos globales del sistema. Pero persistir en un modelo en que se pretende aumentar sin fin los servicios, ante cualquier demanda, en cualquier momento, de una población cada vez más mediatizada  solo lleva a empeorar el acceso , deteriorar los servicios y exacerbar los problemas de captación y permanencia de los profesionales.
En España los diferentes gobiernos autonómicos siguen una deriva muy parecida a la inglesa: con cada elección cada gobierno regional promete nuevos servicios, a cualquier hora del día o de la noche, sin cuestionar nunca que no es aceptable, permisible ni equitativo satisfacer cualquier demanda ciudadana por imbécil que sea. Un sistema sanitario no es el Corte Inglés , entre otras razones porque no hay presupuesto que pueda dar respuesta a todo lo que la gente quiere.
Hace unos días alguien con el nivel de compromiso y experiencia de Mónica Lalanda decía ¡basta¡ al continuo desbordamiento que sufre cada día en la urgencia donde trabajaba, y en especial al maltrato e indiferencia de los que dirigen su organización.
Las más de 80.000 visitas al post donde informaba de su decisión da a entender que éste no es un problema menor.

Algún día los políticos sanitarios deberían aceptar que la respuesta servil a cualquier demanda ciudadana ( aunque sea absurda o abusiva) no es compatible con el mantenimiento de un sistema sanitario público de calidad. Y a la vez, que  aunque les consideren “improductivos e ineficientes” ningún servicio sanitario puede prestarse aún sin profesionales. Y  los están quemando.

(Foto: listado de pacientes en una consulta de atención primaria un lunes cualquiera; en ocasiones cada 3 minutos. Tomado de la cuenta de Twitter de la Pati)

sábado, 20 de agosto de 2016

La tercera era de la medicina ( II)

Siguiendo a Berwick en su comentario sobre las eras de la Medicina a la que nos referíamos ayer, la Tercera Era deberá tener un sólido fundamento moral. Él reconoce que dicho calificativo arrancará la sonrisa condescendiente de muchos: para los partidarios de la autonomía a ultranza cualquier prescripción parecerá inaceptable, y para los amantes del control sonará demasiado naif.
Berwick considera que la nueva era deberá incorporar cambios sustanciales en los servicios sanitarios. Algunas son claramente instrumentales , difícilmente discutibles, aunque se estén llevando a cabo en muy limitada medida ( asegurar una completa transparencia de los datos a los ciudadanos, utilizar la ciencia de la mejora), pero la aplicación de otros debería modificar radicalmente el funcionamiento actual de nuestros servicios sanitarios:
La primera medida propuesta , y que da idea de la gravedad del problema, es reducir drásticamente los indicadores y parámetros de control en las organizaciones: los instrumentos empleados para regular la actividad en nuestros servicios sanitarios ( ya se llamen Contratos Programa, Acuerdos de Gestión, Pactos de Objetivos), junto a los innumerables parámetros de las agencias de evaluación y acreditación, han convertido a los profesionales sanitarios en burócratas kafkianos, mucho más preocupados en alimentar al Gran Hermano del sistema de información que de atender adecuadamente a los pacientes. Es sobradamente conocido que el ordenador como instrumento ha alterado sustancialmente la relación entre profesionales y pacientes, convirtiendo a menudo a éste en un mero suministrador de datos para intentar satisfacer el apetito insaciable de la organización. A menudo cada dirección general, secretaría, departamento, unidad o negociado establece sus propios parámetros de “obligado cumplimiento” que se van acumulando al del departamento vecino hasta crear monstruos de difícil gobierno, con más de 200 indicadores, en ocasiones contradictorios. El problema es que esa información en gran medida es inútil ( como señala Berwick) y responde a intereses de la organización y no del profesional. Berwick llega a proponer reducir los datos que exigen los reguladores en Estados Unidos en un 50% en 3 años y en un 75% en 6, convencido de que generaría un importante ahorro en tiempo que podría beneficiar al paciente de nuevo. Ningún servicio de salud español se plantea algo semejante, entre otras razones porque perdería su principal razón de ser, que no es mejorar la salud de sus ciudadanos, sino seguir justificando la existencia de sus mil y un burócratas.
La segunda de las propuestas de Berwick propone una moratoria en los sistemas de incentivación de profesionales que son “confusos, inestables y fomentan comportamientos oportunistas”. La amplia evidencia existente sobre la inefectividad de los incentivos para mejorar la salud de los pacientes y que ya ha sido comentada aquí reiteradamente ( ver incentivos) , debería hacer replantear en su totalidad los actuales modelos de incentivos ligados a objetivos. De nuevo, es algo inconcebible para nuestros gestores, convencidos de que dar zanahorias a cambio de indicadores es la mejor forma de que trabaje el profesional sanitario.
No todo el cambio necesario procede de la administración. Berwick también propone una limitación a las prerrogativas individuales si éstas pueden perjudicar al “conjunto”. Sigue siendo habitual escuchar expresiones del tipo de “este es mi quirófano, o ésta es mi enfermera”, cuando no los consabidos “ esto solo lo puede hacer un médico,... o una enfermera”. Solo cambiando el interés personal por el interés conjunto del equipo de trabajo será posible cambiar dicha cultura y afrontar los retos de sistemas cada vez más complejos.
La cuarta propuesta es rechazar, controlar y perseguir la avaricia. La avaricia producto de una industria insaciable, de unos médicos desaprensivos, y de una administración  a menudo cómplice. Un compromiso de profesionales y organización que fomente “el precio justo y el beneficio razonable”. Sin frenar dicha avaricia, que medicaliza cada vez más la sociedad (con la cooperación necesaria de servicios sanitarios que fomentan actividades sin fundamento científico alguno),  ningún sistema sanitario será sostenible.
Por último, Berwick retoma un término que acuñó hace muchos años Julian Tudor Hart, posiblemente bastante alejado ideológicamente del americano. El venerable médico general galés consideraba que la salud era resultado de una co-producción entre profesionales y pacientes, en que los primeros  ayudaban a interpretar a los segundos los problemas que les aquejaban, con la intención de ayudarles a tomar la mejor decisión posible. No tanto preguntar “ qué le ocurre” como “ qué le preocupa y como le puedo ayudar”.
Estas cinco medidas son aplicables a cualquier servicio sanitario. No tiene un importante componente ideológico, son fundamentalmente instrumentales. Pero podrían ayudar a mejorar el sistema. 
Es una hipótesis a comprobar, sin duda alguna.Pero lo que sí está claro es que permitir que sigan proliferando sistemas de medición exhaustivos, incentivos ligados a objetivos tal y como están diseñados, y ausencia de trabas al crecimiento tecnológico ilimitado, acabarán acabando con cualquier sistema.

viernes, 19 de agosto de 2016

La tercera era de la medicina (I)

De Donald Berwick hemos hablado numerosas veces en este blog. Impulsor del Institute for Healthcare Improvement ( creado con la intención de ayudar al rediseño de los sistemas sanitarios), máximo responsable durante el primer mandato de Obama de los servicios de Medicare y Medicaid ( cargo que tuvo que acabar abandonando ante la oposición frontal de los republicanos, quien le consideraban un “rojo” confeso, por su defensa del National Health Service británico) y asesor en los últimos años en materia de calidad de éste ultimo servicio, es reconocido como uno de los más reputados expertos en la mejora de los sistemas sanitarios, se esté de acuerdo o no con lo que predica.
Hace ya unos meses escribió en JAMA un comentario sobre lo que llama la Tercera Era de la Medicina y de la Atención Sanitaria.
Para él, la Primera Era (en la que se sentaron los cimientos del modelo de medicina que hoy conocemos), estaba basada en el profesionalismo: enraizada en el juramento hipocrático, la medicina era una profesión noble, sustentada en un conocimiento complejo, obtenido tras largos años de estudio y dedicación e inaccesible a los legos; puesto que el fin último del médico es hacer el bien  y no hacer el mal, la sociedad le otorga un privilegio del que carecen el resto de profesiones y oficios: una enorme autonomía , delegando a la propia profesión el juicio sobre la calidad del propio trabajo. Durante años esos fundamentos fueron incuestionables. Hasta que empezaron a conocerse ( casi siempre desde la propia profesión) algunas de las derivas que producía tanta autonomía: variaciones completamente incomprensibles de la práctica clínica, daños considerables como consecuencia de errores, sobreuso y mala práctica ( convirtiéndose el propio sistema sanitario en la tercera causa de muerte), comportamientos delictivos de algunos miembros de la profesión, y un incremento continuado e limitado de los costes derivados de las decisiones clínicas. 
Siguiendo al imprescindible trabajo de Jain y Cassell ,también en JAMA ,utilizando la taxonomía de Julian Legrand ( y que categoriza al comportamiento social en propio de caballeros, rufianes o títeres), entre los que en su día fueron “caballeros” comenzaban a proliferar  “rufianes” de baja estofa. Su descubrimiento no generó en la profesión intervenciones enérgicas y contundentes de “aislar” o “ eliminar” las manzanas podridas. Más bien al contrario, suele ser habitual que ante los numerosos rufianes que existen en nuestros sistemas sanitarios ( los que nunca estudian, los que llegan tarde y se van pronto, los que maltratan a pacientes y hacen trampas con sus registros) cunda la ley del silencio: “hoy por ti mañana por mi” mientras guiñamos un ojo cómplice. Sí, es cierto que son minoritarios, pero su existencia pone en cuestión todo el principio de autonomía que la sociedad otorga.
Las organizaciones respondieron a este descubrimiento de comportamientos rufianescos de la forma más simplista: si hay manzanas podridas, toda la profesión está bajo sospecha y lo que hay que hacer es controlarles severamente. Así se entró en la Segunda Era según Berwick, los tiempos en que vivimos ya desde hace varias décadas, basados en el mercado como modelo, el escrutinio como táctica y los incentivos y las evaluaciones como instrumentos. Hay que controlar cada parámetro de la actividad clínica si no queremos que “los rufianes” salgan triunfantes. Entre los que no lo son, lejos de buscar fórmulas de garantizar esa confianza social que un día recibieron , proliferó un tercer tipo de comportamiento, el “títere”, especie mayoritaria hoy en todos los servicios sanitarios de este país; gente que ante cualquier propuesta impuesta desde la autoridad sanitaria correspondiente la aceptan dócilmente, aunque por lo bajo protesten y hasta se indignen. Esta actitud retroalimenta el círculo claramente vicioso de facilitar a los responsables de los servicios sanitarios la aplicación de nuevas medidas de control ( cada vez más absurdas e inútiles) , mientras que crece la desmotivación y desvinculación de los que un día fueron caballeros, abriendo las puertas a rufianes y títeres.
Los profesionales sanitarios han pasado de no permitir ninguna injerencia en su autonomía ( aunque ésta llevara a causar graves daños al paciente), a aceptar sumisamente como esclavos cualquier orden que venga de arriba, basado en el discutible argumento de que el partido que gana las elecciones tiene legitimidad para hacer lo que quiera , como quiera y donde quiera, durante los años que dure su mandato. Para que en el momento en que se produzca la alternancia ( si es que se produce) se acepte con la misma resignación bovina las nuevas normas que traiga el nuevo equipo.
Tanto la autonomía profesional  de la Primera Era como la jerarquía administrativa  de la Segunda requieren vigilancia, revisión y valoración crítica. Ninguna de ellas por sí sola parece capaz de dar respuesta a las demandas que tienen hoy planteadas los servicios sanitarios.


lunes, 8 de agosto de 2016

La mano caliente

Uno de los asuntos dentro del deporte que más curiosidad científica ha generado entre los investigadores del comportamiento humano es la posible existencia del concepto “ estar en racha”. Esa situación que se produce cuando un alero cuela todo lo que le cae en las manos, o cuando un tenista parece haber cerrado un pacto con el demonio para que todas su bolas caigan dentro.
Ya que estamos en época de observación inevitable del deporte en todas sus variadas facetas , resultaba ayer  interesante observar como  Nadal ( en un estado de forma más que discreto) iba enhebrando series cada vez más amplias de buenos golpes, mientras alguien tan en forma como Djokovic hacía justamente lo contrario.
Dentro del grupo de Daniel Kahneman, fueron Thomas Gilovich, Robert Vallone y su inseparable Amos Tversky los primeros que estudiaron, allá por 1985, el efecto de la “mano caliente” (hot hand) en baloncesto ( la suposición de que es mucho más probable que el próximo lanzamiento sea un acierto que un fallo en un lanzador si lleva más de tres tantos consecutivos) Y concluyeron que el citado efecto no existe, y que las probabilidades de acierto o error en cada lanzamiento no están condicionada en modo alguno por el éxito de los lanzamientos previos.
Sin embargo no toda la comunidad científica piensa igual. De hecho, como de deportes estamos hablando, el resultado de la distribución entre partidarios y detractores de la “mano caliente” estaría en un 14 a 13. Ganan por estrecho margen los que creen en ella.
Uno de éstos es otro grande del estudio del comportamiento, Gerd Gigerenzer, quien en su particular empeño en cuestionar las teorías del Nobel  israelí, viene a demostrar en una serie de experimentos tan variados como complejos, que el “estar en racha” existe, al menos en el caso del voleibol ( por lo que urge encontrar en estos juegos una mano caliente para la selección, que ha empezado con un estrepitoso fracaso).
En Simply Rational ( su último libro) Gigerenzer demuestra que la creencia en la “mano caliente” es mayoritaria entre jugadores y entrenadores ( algo que también confirmaron los trabajos de Gilovich). Pero en el caso concreto del voleibol ( al menos en la liga grande de este deporte en Alemania), existe realmente el efecto.
La diferencia con el baloncesto ( en donde aparentemente Gilovich no encontró efecto ) podría venir determinada porque ante la existencia de un jugador en racha , el adversario dispone de medidas de defensa más efectivas que en voleibol ( al estar separados ambos equipos por una red). Pero quizá la mayor aportación de los estudios de Gigerenzer viene del hecho de confirmar que es la creencia en la “mano caliente” (sea cierta o no), la que condiciona el comportamiento de jugadores y entrenadores, quienes tienden a confiar a partir de su detección, en el tipo que está en racha, en lugar de buscar a otros compañeros con mejores resultados  o, sencillamente mejores.
De hecho Burns, en 2004 , consideraba ese efecto adaptativo, es decir  un medio con el que evolutivamente adaptaríamos nuestra conducta, en la convicción de que nos daría mejores resultados. Y para Burns sería bastante inusual que una conducta errónea hubiera triunfado evolutivamente sobre la más efectiva. O dicho en palabras de Ggerenzer, “ la cuestión lógica de si una creencia se corresponde con la realidad no debería ser confundida con la cuestión ecológica de qué grado de utilidad tiene una creencia para alcanzar un objetivo”.
Ante el lamentable inicio de la selección de baloncesto esperemos que pronto a alguien se le caliente la mano. Y más allá de curiosidades veraniegas lo que pone de manifiesto una vez más los trabajos de Gigerenzer es que en la vida y en nuestro comportamiento, “ no es racional todo lo que reluce”.