jueves, 11 de junio de 2009

Discusiones incómodas: "cuando mi sueldo depende de mi registro"

How heavy are these words?
They're heavier than air
That rushes to my face
as you turn away from me again
How heavy are these words,
heavier than time
That rushes past your face
as you would turn to walk away again
Elephant in the room. Richard Walters.


"Elephant in the room" tiene difícil traducción al español. Habla de problemas o cuestiones difíciles que, a menudo, preferimos ignorar porque nos resultan muy incómodas. Jonathan Richards en un reciente artículo del British Journal of General Practice ( Is there an elephant in the room?. BJGP 2009; may:376-7) habla de una de ellas. Concluye su artículo con el siguiente "Competing interest: My pay is linked to my performance".
Una de las grandes esperanzas para mejorar la calidad de la práctica profesional ha sido la implantación de sistemas de pago por desempeño ( P4P o Pay For Performance). Aunque en nuestro sistema también existen de una forma más o menos evidente, es en el Reino Unido donde han tenido un mayor grado de desarrollo en atención primaria, en especial tras la puesta en marcha del Quality Outcomes Framework (QOF). Richards plantea los dilemas éticos que le supone este sistema de retribución. Su equipo alcanzó el ruinoso puesto del 25 (pero empezando por la cola) de todas las prácticas de Gales en el año 2007-2008. Y considera que en el futuro las cosas posiblemente irán todavía peor. Cuenta el caso de la Sra. Jones cuya presión arterial sistólica es de 151 mmHG cuando el límite aconsejable es de 150.¿Realmente pasa algo si en la historia electrónica pongo 150? ¿ Y si tuviera 152, o 154? ¿ Y 155? Richards se pregunta : ¿ cuantos mm de mercurio importan clínicamente , cuantos éticamente , cuantos financieramente? Dependiendo de lo que registre, el riesgo cardiovascular es muy probable que no cambie, pero si cambiarán sustancialmente los ingresos. Cuenta que sus colegas no entienden por qué se preocupa tanto, ya que a fin de cuentas todo el mundo lo hace ( lo que es rebatido por Helen Lester quien le da réplica a su trabajo): en cualquier caso, es significativo que los datos de control de la hipretensión arterial de los médicos generales ingleses superan ampliamente los reportados en estudios recientes bien diseñados.
¿Donde están los límites entre precisión, juego, trampa o fraude cuando se meten datos clínicos en la historia electrónica? pregunta Richards.
Nuestro conocido Dan Ariely ( ver penúltimo post) lleva tiempo trabajando con el análisis de nuestra tendencia a hacer trampas. Uno de sus trabajos más interesantes le lleva a comparar el resultado que obtienen en un examen tres grupos de la Universidad de California, que debían resolver 20 problemas matemáticos sencillos en 5 minutos: unos entregaban el examen ( grupo sin posibilidad de hacer trampas), otros entregaban el número de respuestas correctas tras revisar la hoja de soluciones (opción a engañar) y un tercero hacían lo mismo pero tras leer...¡los 10 mandamientos¡. La media de problemas resueltos fue de 3 en el primer grupo, de 4.1 (33% más) en el segundo y de ¡3¡ en el tercero. Podría pensarse que eran beatos, pero en el grupo había tanto creyentes como no creyentes. Ariely lo repitió después en el MIT sustituyendo los 10 mandamientos por firmar que "acepto que este estudio está sometido al código de honor del MIT" y obteniendo similares resultados. Es decir, cuando se nos aleja de cualquier pauta de pensamiento ético tendemos a caer en la deshonestidad. Ariely comenta que el término profesión procede de professus ( declarado públicamente), entre las cuales se encuentra el ejercicio de la medicina. La profesión establecía un conjunto de normas que debían seguirse a la hora de cumplir con las obligaciones. Para él en cierta forma la ética y los valores se han sustituido por la flexibilidad, la rentabilidad económica y el ansia de riqueza. Cuando no existe un contrapeso ético a los incentivos económicos la tentación de hacer pequeñas trampas es inevitable . ¿hay elefantes en la habitación también en España?

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