Como comentábamos en el último post, Estados Unidos se encuentra este año en pleno diseño de su última reforma sanitaria. Para los presidentes americanos abordar una reforma sanitaria es de una complejidad similar a la conquista de Rusia. Y como le ocurrió con esta empresa a Napoleón y a Hitler, casi todos los presidentes que lo intentan fracasan. Le ocurrió a Clinton y posiblemente también le pase a Obama.
Aunque las soluciones propuestas sean diferentes a las que pudieran plantearse en España, los problemas a los que se enfrentan ambos sistemas son similares, y podrían resumirse en tres: incremento constante del gasto, excesiva variabilidad y calidad deficiente en ciertos dimensiones de la atención y ausencia de una adecuada coordinación entre proveedores, este último especialmente grave dada la enorme fragmentación del sistema americano, disperso en múltiples organizaciones y proveedores de servicios, sin apenas conexión entre ellos. Algo que en cambio si tenemos la mayor parte de los países europeos y que quizá no apreciamos suficientemente.
Dentro de un complicado proceso que incluye también otras iniciativas, como Patient-Centered Medical Homes ( nueva forma de trabajo en Atención primaria), Bundled Payments ( especie de pagos cerrados por episodios), Programas de Reducción de Admisiones y Abordaje de las Condiciones adquiridas en el hospital, el primer paso de la reforma ha sido la creación de las llamadas Accountable Care Organizations, que acaba de cerrar el plazo de recepción de aportaciones al modelo, y que podrían entrar en funcionamiento en enero de 2012.
Estas “ organizaciones que rinden cuentas” pretenden agrupar y coordinar proveedores dispersos, fundamentalmente a través de tres modelos ( simplificando mucho las cosas): hospitales que “absorben” médicos de primaria, formación de redes de profesionales que trabajan individualmente, o constitución de equipos de atención primaria. Pero el núcleo de todo ello tiene similitudes con lo que fue nuestro proceso de reforma: centrado en Atención primaria, y orientada a una población definida ( alrededor de 5000 beneficiarios de Medicare)
A diferencia de las reformas españolas que suelen tender a homogeneizar ( un único modelo para todo el sistema) , la reforma americana, según comentaba su propio impulsor ( Don Berwick) en New England, garantiza el respeto a la diversidad de experiencias existentes. Pero éste aspira a ser compatible con el compromiso de alcanzar determinados objetivos en cuanto a gasto y calidad. Para el primero se establecen dos velocidades: asunción progresiva de riegos económicos (el primer año solo de las ganancias y a partir del tercero también de las pérdidas) para los proveedores pequeños, y asunción directa de riesgos ( beneficios y gastos) para las grandes organizaciones.
Para mejorar la calidad de los servicios se pretende establecer un conjunto común de 65 estándares para todos los proveedores , destinados a mejorar la atención ( estándares sobre experiencia entre el paciente y el profesional , coordinación de la atención y de los sistemas de información, y seguridad del paciente) y a mejorar la salud ( a través de objetivos en actividades preventivas, diabetes, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, hipertensión , EPOC y atención al anciano frágil). Por cierto, algunos estándares sin ningún fundamento científico.
La observación del proceso permite sacar algunas conclusiones preliminares:
La primera, la enorme dificultad que tiene cualquier proceso de reforma, y la tenaz resistencia al cambio que genera, incluso en un país tan innovador como el americano.
La segunda , los intentos de centrar el sistema en atención primaria son casi imposibles si el poder de los hospitales sigue siendo inmenso y apenas hay incentivos ( no solo económicos) para ejercer la de la medicina en atención. También son evidentes los riesgos de centrar la asistencia en determinados estándares, abandonando intervenciones tal vez más necesarias, si tu desempeño solo está evaluado por el cumplimiento de aquellos.
La tercera sería que el liderazgo de los mejores no es ninguna garantía de éxito. Pocas personas podía haber mejor cualificadas para llevar a cabo el proceso que Don Berwick, uno de los mayores expertos en calidad y seguridad. Todo aquello por lo que se le admiraba cuando escribía en New England o BMJ, es ahora motivo de crítica cuando intenta llevarlo a la práctica.
Y por último,¿ están realmente interesados los médicos en asumir riesgos? Me refiero a los económicos, obviamente. De otro tipo los asumen todos los días
Aunque las soluciones propuestas sean diferentes a las que pudieran plantearse en España, los problemas a los que se enfrentan ambos sistemas son similares, y podrían resumirse en tres: incremento constante del gasto, excesiva variabilidad y calidad deficiente en ciertos dimensiones de la atención y ausencia de una adecuada coordinación entre proveedores, este último especialmente grave dada la enorme fragmentación del sistema americano, disperso en múltiples organizaciones y proveedores de servicios, sin apenas conexión entre ellos. Algo que en cambio si tenemos la mayor parte de los países europeos y que quizá no apreciamos suficientemente.
Dentro de un complicado proceso que incluye también otras iniciativas, como Patient-Centered Medical Homes ( nueva forma de trabajo en Atención primaria), Bundled Payments ( especie de pagos cerrados por episodios), Programas de Reducción de Admisiones y Abordaje de las Condiciones adquiridas en el hospital, el primer paso de la reforma ha sido la creación de las llamadas Accountable Care Organizations, que acaba de cerrar el plazo de recepción de aportaciones al modelo, y que podrían entrar en funcionamiento en enero de 2012.
Estas “ organizaciones que rinden cuentas” pretenden agrupar y coordinar proveedores dispersos, fundamentalmente a través de tres modelos ( simplificando mucho las cosas): hospitales que “absorben” médicos de primaria, formación de redes de profesionales que trabajan individualmente, o constitución de equipos de atención primaria. Pero el núcleo de todo ello tiene similitudes con lo que fue nuestro proceso de reforma: centrado en Atención primaria, y orientada a una población definida ( alrededor de 5000 beneficiarios de Medicare)
A diferencia de las reformas españolas que suelen tender a homogeneizar ( un único modelo para todo el sistema) , la reforma americana, según comentaba su propio impulsor ( Don Berwick) en New England, garantiza el respeto a la diversidad de experiencias existentes. Pero éste aspira a ser compatible con el compromiso de alcanzar determinados objetivos en cuanto a gasto y calidad. Para el primero se establecen dos velocidades: asunción progresiva de riegos económicos (el primer año solo de las ganancias y a partir del tercero también de las pérdidas) para los proveedores pequeños, y asunción directa de riesgos ( beneficios y gastos) para las grandes organizaciones.
Para mejorar la calidad de los servicios se pretende establecer un conjunto común de 65 estándares para todos los proveedores , destinados a mejorar la atención ( estándares sobre experiencia entre el paciente y el profesional , coordinación de la atención y de los sistemas de información, y seguridad del paciente) y a mejorar la salud ( a través de objetivos en actividades preventivas, diabetes, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, hipertensión , EPOC y atención al anciano frágil). Por cierto, algunos estándares sin ningún fundamento científico.
La observación del proceso permite sacar algunas conclusiones preliminares:
La primera, la enorme dificultad que tiene cualquier proceso de reforma, y la tenaz resistencia al cambio que genera, incluso en un país tan innovador como el americano.
La segunda , los intentos de centrar el sistema en atención primaria son casi imposibles si el poder de los hospitales sigue siendo inmenso y apenas hay incentivos ( no solo económicos) para ejercer la de la medicina en atención. También son evidentes los riesgos de centrar la asistencia en determinados estándares, abandonando intervenciones tal vez más necesarias, si tu desempeño solo está evaluado por el cumplimiento de aquellos.
La tercera sería que el liderazgo de los mejores no es ninguna garantía de éxito. Pocas personas podía haber mejor cualificadas para llevar a cabo el proceso que Don Berwick, uno de los mayores expertos en calidad y seguridad. Todo aquello por lo que se le admiraba cuando escribía en New England o BMJ, es ahora motivo de crítica cuando intenta llevarlo a la práctica.
Y por último,¿ están realmente interesados los médicos en asumir riesgos? Me refiero a los económicos, obviamente. De otro tipo los asumen todos los días
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