lunes, 31 de diciembre de 2012

Hasta siempre Fernando


El autor de este blog tiene la suerte de pertenecer al grupo de Seguridad del Paciente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Y es una suerte porque no es fácil encontrar un grupo de personas de quien uno aprende todos los días tantas cosas. 
Desde su constitución, el grupo fue coordinado y liderado por Fernando Palacio, una persona fundamental en la medicina de familia y la calidad asistencial de este país, cuyas dos sociedades se vieron beneficiadas de su magnífico trabajo. Una aproximación a lo que aportó Fernando puede encontrarse en el blog del grupo, Sano Y Salvo, al que siempre aportó una mirada ecuánime, seria y rigurosa  en el ámbito de la seguridad del paciente. 
Fernando murió el pasado día 26 de diciembre de forma repentina. Hace solo una semana andaba preparando la próxima reunión del grupo. 
Además de un brillante profesional, Fernando era , sobre todo, una magnífica persona. Algo que es mucho más valioso que todo el saber científico que puede acumularse en una vida.
Muchas gracias Fernando.

lunes, 24 de diciembre de 2012

British Christmas. El último caso de 007

Hay dinero que mata y actividades financieras que están arruinando la economía y destruyendo el planeta”
Vicens Navarro y Juan Torres, 2012.

Según informaba ayer Andrew Rawsley para The Guardian el agente Bond fue convocado por M, su enigmático jefe en vísperas de Navidad a una reunión del más alto nivel.
Tras ser recibido por la siempre eficiente Moneypenny en la sede del SIS (el servicio secreto de inteligencia), Bond preguntó:
- ¿ De qué se trata  esta vez? ¿Ciberterrorismo?, ¿Chantaje nuclear?, ¿quizá otro megalomaníaco que quiere dominar el mundo mientras da de comer a los tiburones que cría en la piscina?
Con semblante grave Moneypenny respondió : “Mucho más cerca de lo que creemos, y mucho más grave”.
Mientras Bond se cepillaba la chaqueta esbozando una escéptica sonrisa , entró por fin en el despacho M, el carismático jefe de la inteligencia británica.
-    Feliz Navidad, jefe.
-    No hay ninguna razón para suponer que esta vez serán felices, 007.
M pasó a exponer sin preámbulos el caso. Le habló de que sospechaban una conspiración contra la Gran Bretaña. Durante el  último año todo lo británico había sido objeto de desprecio, mofa o ridículo: la iglesia anglicana, la policía, la BBC, la familia real,  y por supuesto la detestable prensa. Hasta la Merkel hacía bromas de los ingleses.
- Bueno, no todo fue malo. Las Olimpiadas fueron un éxito- respondió escéptico Bond
- No nos cabe duda de que disfrutarías de la ceremonia- M, parecía francamente molesto.- el numerito que protagonizaste con la Reina nos costó una semana sin dormir para garantizar su seguridad. En cualquier caso, vayamos al grano. Aquí tienes toda la información que disponemos sobre La Conspiración.
M entregó el inevitable dossier con la portada que 007 había visto tantas veces: “Top Secret. For your eyes Only”. En él había información sensible sobre el número 1 de la organización ( llamada “la coalición” en lenguaje cifrado).
-Pero si este es David Cameron - respondió Bond- Coincidí con él en Oxford. No jugaba mal al tenis, tenía un peligroso revés..Pero, ¿cómo va a querer destruir Inglaterra el primer ministro?
M se impacientaba: - Bueno Bond, ¿acaso no lee los periódicos? ¿la recesión económica, el incremento exponencial de niños bajo el nivel de pobreza, la privatización de los servicios públicos…?
Bond se sintió cogido en renuncio:- Bueno jefe, ya sabe que he estado muy ocupado salvando el mundo, y no he leído mucho las noticias.
Bajo la vista para encontrarse con la foto del número 2, un peligroso personaje bien parecido, que hablaba casi tantos idiomas como Bond, casado con una española , de nombre Nick y apellido Clegg.
Gracias a The Guardian sabemos que la última misión de Bond, tal vez la misión más compleja que 007 haya tenido nunca, consiste en infiltrarse en las filas de la Coalición y averiguar sus intenciones. Como dice M: “Esta gente son políticos. La traición es su forma de  negocio. ¿Existe realmente una despiadada conspiración para acabar con Gran Bretaña o simplemente una pandilla de necios incompetentes que no tienen ni idea de lo que están haciendo?
A 007 se le acumula el trabajo. Cuando acabe con su misión en Reino Unido debería pasarse por aquí si desea aventuras excitantes. Le esperan enigmas tan interesantes como el  Rajoy-Cospedal, o el aún más apasionante González-Lasquetty, en los que se repite de nuevo el dilema capital: ¿empeñados en cargarse el país o simplemente una pandilla de lerdos incompetentes?
Si alguien piensa que esto es una exageración se le recomienda la lectura de “los amos del mundo. Las armas del terrorismo financiero” de Vicens Navarro y Juan Torres, para comprobar que por desgracia esto no es una broma.

PD: Por cierto, como informa Rawsley, Bond ya no puede disponer de su Aston Martin. Moneypenny le pasó un bonobús, que también le sirve para el metro. Ni 007 sel ibra de los recortes.
(Esta crónica supone una traducción bastante libre de la magnífica columna de Andrew Rawsley en The Observer)


sábado, 22 de diciembre de 2012

Bienvenido sea

“La amenaza más seria para nuestra democracia no es la existencia de estados totalitarios. Es la existencia en nuestras propias actitudes personales y en nuestras propias instituciones, de los mismos factores que en esos países dieron la victoria a la autoridad, y estructuraron la disciplina, la uniformidad y la confianza en el líder. Por lo tanto el campo de batalla está también aquí: en nosotros mismos y en nuestras instituciones”.
John Dewey. Freedom and culture, 1940

Las instituciones sanitarias posiblemente sean  las organizaciones más complejas que existen. Precisamente por ello, la mayor parte de la literatura científica publicada sobre experiencias de cambio en  ellas se limitan a evaluar iniciativas a pequeña escala. En los últimos años , sin embargo, comienzan a aparecer avances interesantes en lo que se refiere al análisis de reformas integrales de los sistemas sanitarios desde un punto de vista científico, en cuyo ámbito ni los ensayos clínicos randomizados ni las revisiones Cochrane funcionan. El término “Large-system transformation” define precisamente “ aquellas intervenciones dirigidas a coordinar cambios  que afectan de todo un sistema, que afectan a múltiples organizaciones y profesionales, y cuyo objetivo es alcanzar mejoras sustanciales en la eficiencia, la calidad o los resultados de un sistema sanitario” ( Greenhalgh 2012)
El proceso de privatización del sistema sanitario madrileño reúne todas las características de este tipo de procesos, por lo que podría ser un magnífico objeto de análisis.
El grupo de Trisha Greenhalgh de la London School of Medicine and Dentristy es posiblemente el principal referente internacional en el estudio científico de la implantación de cambios en organizaciones sanitarias, para lo que utilizan un rico abanico de instrumentos metodológicos, desde la investigación cuantitativa hasta incluso los análisis filosóficos ( cada vez más en boga por cierto)..
Hace unos meses publicaron un magnífico trabajo de revisión en Milbank Quarterly sobre los grandes procesos de transformación en un sistema sanitario ( Large-System Transformation in health care: a realístic review).
Parten de la base de que los sistemas sanitarios son “sistemas adaptativos complejos” ( muy alejados de la simplicidad con que suelen analizarlo habitualmente los políticos), en el que rara vez funcionan los modelos autoritarios, y donde la clave suele estar en crear condiciones que favorezcan los cambios,  en modo alguno imponerlos desde arriba. El objetivo de su revisión es analizar que mecanismos son clave en el proceso social que produce transformaciones exitosas en las grandes reformas sanitarias, identificando, a través de una compleja metodología,  cinco “reglas sencillas” que son comunes a aquellos procesos de reforma que acaban teniendo éxito:
1º.- Implicar a profesionales de todos los niveles de la organización, complementando el liderazgo por designación ( alguien debe ser responsable del proceso) con el liderazgo distribuido ( las funciones de liderazgo se distribuyen entre los que realizan el proceso de cambio). En la revisión señalan que los procesos de “ordeno y mando “(top-down) no funcionan en las organizaciones sanitarias porque los sistemas son complejos, el poder está distribuido entre grupos profesionales, la atención es multidisciplinar y los profesionales tienen sus propias normas y jerarquías.
2º.- Establecer mecanismos de retroalimentación permanente.
3º.- Tener muy en cuenta la historia de la organización: el pasado no necesariamente determina el futuro, pero es de necios no tener en consideración el por qué del fracaso de reformas pasadas.
4º.- Implicar a los médicos. No son los únicos profesionales que forman el sistema pero es prácticamente imposible conseguir una reforma con ellos en contra.
El mayor problema de la estrategia de privatización de la Comunidad de Madrid no es  que incumpla estos cuatro principios, sino que además de aunar a la gran mayoría de sus profesionales en su contra, su Presidente se permite menospreciarlos públicamente: “si los directores que así lo consideren quieren dimitir, bienvenido sea”.
En El miedo a la libertad, Eric Fromm define los rasgos del carácter autoritario, diferenciando las tendencias hacia la sumisión y la dominación. Entre éstas últimas define especialmente tres: la primera se dirige al sometimiento de los otros, convertidos “en arcilla maleable en las manos del alfarero”. La segunda la constituye el impulso no solo a mandar, sino a explotar a los demás, apropiándose de lo ajeno. La tercera tendencia  consiste en el deseo hacer sufrir, de castigar de forma activa, de humillar”.
Prefiero pensar que el Presidente de la Comunidad de Madrid es simplemente un irresponsable, que desconoce sencillamente lo que son las organizaciones sanitarias y lo que las hace funcionar. Sea cual sea la razón, es indigno de presidir una comunidad como la madrileña
(Fotografía de asamblea de médicos de Madrid)

jueves, 20 de diciembre de 2012

La mano que mece la cuna


"It should be a worry for every health system where you have competition and private firms arriving".
Göran Dalhgren. University of Liverpool.

Suecia fue durante gran parte del siglo XX el paradigma de estado de bienestar, en buena medida por el hecho de que sus gobiernos fueron socialdemócratas durante 65 de los 80 años transcurridos desde la Segunda Guerra Mundial  Pero las tornas cambiaron hace quince años, y desde entonces los sucesivos gobiernos liberal conservadores no han dejado de minar y desmontar aquel sistema, que en su día fue modelo.
Hoy Suecia, como reflejaba The Guardian anteayer es  “el laboratorio del radicalismo de derecha”, con múltiples experiencias de privatización en educación, sanidad y servicios sociales. No es de extrañar que ante sus innovaciones “saliven” con envidia sus imitadores del resto de Europa, desde el gobierno conservador liberal de David Cameron, hasta los gobiernos populares de Valencia, Madrid y Castilla la Mancha,  que están adelantando a éste por su derecha.
Para dar la vuelta al calcetín de un sistema sanitario público, la estrategia está perfectamente definida por los think tank del neoliberalismo radical (nada más ilustrativo que leer el panfleto de diez páginas Oliver Letwin,  el ministro de Cameron, en su Privatising the World). El camino comienza convirtiendo una mentira en verdad a base de repetirla muchas veces: las reformas son imprescindibles porque el sistema público es demasiado caro y no da la atención adecuada. A pesar de las reiteradas evidencias de que eso es falso, los ejecutores de la política de desmantelamiento la repiten sin cesar, aunque hagan el ridículo hasta el nivel del Sr. Fernández Lasquetty (en la foto) ,quien ayer no sabía precisar el ahorro que supuestamente obtendrá  con la privatizaciónde la sanidad madrileña.
La segunda baldosa del camino al paraíso de la privatización consiste en introducir la competencia entre proveedores, puesto que se supone que de esa forma se llevará el gato al agua el postor que de más por menos. Falso de nuevo, puesto que (como se ha comprobado en Inglaterra) la competencia  no existe, sustituida por la simple adjudicación de una prestación hasta entonces pública a un único proveedor privado.
Uno de los adjudicatarios mayoritarios  en toda Europa es precisamente una empresa de origen sueco, Capio. Digo de origen  porque en realidad Capio es propiedad de dos  empresas de capital riesgo: Nordic Capital  y  Apax Partner ( una de las mayores del mundo) con sede en Londres, distribuida en ciudades como Hong-Kong, Nueva York, Estocolmo, Mumbay y Madrid, y con negocios diversificados en tecnologías de la información, telecomunicaciones y medios de comunicación. Los múltiples conflictos de interés  y el evidente afán de lucro, no son obstáculo para que los gobiernos de Suecia, Reino Unido, Alemania y España adjudiquen a Capio la prestación de servicios de atención primaria, atención comunitaria, y cuidados hospitalarios.
Por supuesto ( como ha ocurrido en Suecia), la ubicación de todos estos servicios ha dejado de realizarse por criterios de necesidad de poblacional y se basa en estrictos criterios de rentabilidad económica. Las desigualdades en materia social y sanitaria inevitablemente aumentan, a pesar de que quienes pagan a Capio no son sus clientes, sino s los ciudadanos del  país correspondiente a través de sus impuestos, que se escapan por el sumidero de la pila del estado de bienestar, y  en cuyo desagüe se encuentra el cazo de empresas con sede en Londres y que tributan en Luxemburgo.
En este sentido conviene recordar que Capio y la mayor parte de las empresas de capital riesgo están bajo sospecha permanente respecto al cumplimiento de su obligaciones tributarias  ( como también señalaba The Guardian), acusadas de pagar muchos menos impuestos de los que deberían.. Aunque ya se sabe que esto último es cosa que solo atañe a pobres y funcionarios.
Por todo ello, los ciudadanos de Madrid deberían saber  lo que se va aprobar hoy en su parlamento. la decisión de que las empresas que se harán cargo de de su asistencia sanitaria durante los próximos 30 años, tienen como único objetivo sacar el máximo beneficio a su inversión, y abandonar el negocio cuando deje de ser rentable. El altruismo ya se sabe que es algo de otra época, cosa de pánfilos e ingenuos. Pero, ¿que ocurrirá si dentro de unos años las empresas adjudicatarias entran en déficit como ya ocurre en Valencia? Pues primero se les subirá la prima para enjugar la deuda ( Ribera Salud) y si las cosas se ponen muy turbias se pide que sea el estado el que asuma el entuerto ( no hay más que ver como se ha resuelto la crisis bancaria).Para que de nuevo los ciudadanos paguen la cuenta que dejó el moroso.
La jugada es diabólicamente perfecta. En Suecia los socialdemócratas ya han renunciado a intentar re-nacionalizar los servicios privatizados, porque el coste de hacerlo parece inasumible, limitándose a ofrecer un control más estricto del mercado. Es el precio inevitable que hay que pagar para que funcione la mano invisible del mercado, la mano que en definitiva mece la cuna en la que vamos agonizando como sociedad
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martes, 18 de diciembre de 2012

¿Un partido para defender el Sistema Nacional de Salud?

Quousque tandem abutare, Catilina, patientia nostra?
Cicerón.

Como venimos comentando desde hace tiempo, la  estrategia  de demolición de los estados de bienestar tiene en el Reino Unido uno de sus bancos de pruebas, buena parte de cuyas intervenciones son seguidas diligentemente por el gobierno de Madrid en su campaña de otoño.
Las primeras Clinical Commisssioning Groups (CCG), supuestamente dirigidas por médicos generales, ya están autorizadas a comenzar sus actividades a partir del próximo abril. Inicialmente serán 34 , al que se irán incorporando las demás hasta llegar a las 211 que reemplazarán a los 152 Primary Care Trust (PCT) existentes hasta ahora.. El gobierno británico presume de que las 32 han superado un “riguroso” proceso de evaluación, pero en realidad solamente 8 parecen haber cumplido los criterios.
¿Qué diferencia existe entre un CCG y un PCT?
La primera hace referencia a la responsabilidad. Hasta ahora los PCT eran entidades del gobierno que rendían cuenta de su funcionamiento ante los electores. A partir de ahora las CCG rendirán cuentas ante un “regulador” ( llamado Monitor) que vela porque se cumplan las leyes del mercado.
La segunda diferencia tiene que ver con los criterios de utilización de los recursos públicos. También hasta ahora eran competencia del gobierno, que respondía sobre su uso ante los electores ( y los tribunales). El gran  argumento del gobierno “tory” es que a partir de ahora serán los médicos generales, los que mejor conocen a los pacientes, los que decidirán como se usa el dinero público. Dicho así parece sensato y sencillo, pero la cuestión es si los médicos  generales quieren hacerlo. Y no parece que estén muy por la labor de añadir a su trabajo habitual la nada fácil tarea de estratificar riesgos poblacionales, validar facturas , identificar tendencias en materia de gasto y salud y evaluar necesidades poblacionales .¿Consecuencia? ya lo dice el anuncio: hay cosas que el dinero no puede comprar, y  para todo lo demás MasterCard.
Es decir, como señala Colin Leys en The Guardian, los que realizarán realmente la tarea son empresas de servicios subcontratadas al efecto llamadas “commissioning  support services”. En definitiva se  transfiere la responsabilidad antes existente en el sector público (PCTs) al sector privado.
La primera de las medidas tomadas por el gobierno en la negociación de los contratos de las CCG es una señal de por donde van las cosas: los médicos generales que participen en ellas deben guardar secreto absoluto sobre el contenido  de los contratos, lo que alienta todo tipo de sospechas sobre los mismos: en definitiva, se deben más a su nueva empresa que a los ciudadanos a los que tratan. En  este sentido la mitad de los médicos generales líderes de estas nuevas organizaciones manifestaba en una encuesta reciente qsus temores de que  la iniciativa acabe en desviar los recursos de los hospitales públicos hacia la abigarrada amalgama de proveedores privados, lo que conducirá casi inevitablemente a cierre de servicios y hospitales públicos.
El propio Director del NHS actual, David Nichols, no oculta su temor de que esta reforma, como todas las reformas de “perfil alto”, dirigidas de arriba hacia abajo acabe en “fracaso y miseria
Por todo ello, no es extraño el preocupante el grado de desafección por los políticos y sus políticas abusivas que se extiende como un reguero  de pólvora por toda Europa.
La falta absoluta de confianza, no solo en el gobierno actual ( coalición de conservadores y liberales), sino también en la única alternativa real de gobierno, los laboristas ( que pusieron en su momento las bases para el proceso de demolición del NHS durante los gobiernos de Tony Blair), ha llevado a un grupo de líderes clínicos británicos a crear un partido político ( National Health Action) cuyo único objetivo es la defensa del sistema nacional de salud, como informaba recientemente The Lance Su programa de gobierno es claro: recuperar un sistema sanitario financiado por impuestos, para cualquier ciudadano, gratuito en el momento de la prestación.Señal clara de que los que exissten no los defienden.
Buena parte de los médicos ingleses están hartos del absoluto desprecio de sus gobernantes ante el rechazo generalizado a sus reformas, que con la coartada de la eficiencia , solo aspiran a convertir la asistencia sanitaria en un negocio más. Prepotencia, autoritarismo y desprecio,  cualidades en las que también destaca el gobierno de Madrid ,en su cerril  rechazo a valorar la opinión de la abrumadora mayoría de profesionales sanitarios.
Todos se lamentan de la desafección de los ciudadanos, de que los políticos sean el tercer problema para los españoles tras el paro y la situación económica. Pero,¿hasta cuando seguirán abusando de nuestra paciencia?

sábado, 15 de diciembre de 2012

Colegios médicos: contrastes

Cuando era residente. y gracias como siempre a mi tutor, descubrí una revista magnífica The Journal of The Royal College of General Practitioners (RCGP) editada por el colegio británico de médicos generales, donde se publicaba parte de la mejor investigación que se hacía en el mundo sobre atención primaria. Con el tiempo se llamó British Journal of General Practice, y se mantuvo siempre entre las revistas de atención primaria con mayor factor de impacto del mundo.
Mientras tanto el colegio de médicos al que yo pertenecía entonces por obligación, me enviaba su revista, dedicada en una buena parte a informar de las excursiones que los médicos jubilados hacían a los toros de Guisando, de una manera que podría definirse como obsesiva, habida cuenta de que en cada número venía un reportaje al respecto. Ya entonces (y han pasado 20 años)  andaba en el Ayuntamiento de Madrid el doctor Simón Viñals.
Siempre he admirado al colegio británico de médicos generales. Su presidenta anterior, Iona Heath, mujer de una inagotable cultura, es para mi una de las mayores referencias que puede encontrar uno en el mundo si anda interesado en conocer  los fundamentos del ejercicio humano y científico de la medicina. Sigo con interés siempre los tweets de su sucesora Claire Gerada, en que en cada comentario aporta información valiosa sobre la práctica o los problemas de la medicina general. Poco comprometidos con el poder institucional de turno, los colegios británicos defienden siempre la buena imagen de la profesión, la exigencia respecto a la calidad de su ejercicio, y la firmeza en la asunción de responsabilidades cuando algún médico general incumple sus obligaciones.
Una sobrina mía acudió en la noche de Halloween al Madrid Arena. Afortunadamente se marchó antes de la tragedia, espantada ante la muchedumbre que había allí congregada. Por eso puedo imaginar el sentimiento de las familias de las cinco familias que perdieron una hija de una muerte tan absurda.
El Colegio de médicos de Madrid, y a pesar de la avanzada edad del médico que se encontraba al frente del dispositivo sanitario de aquel acto público, ha tardado 44 días en hacer público un comunicado respecto a la situación profesional del Dr. Viñals. Aunque han tenido 44 días para ello, su información no puede ser más lamentable: mientras el jueves señalaba en un comunicado que el Dr Viñals no podía ejercer, al ser médico honorífico desde hace 7 años, ayer indicaba que sí se puede ejercer siendo colegiado honorífico (a cuya situación solo se puede acceder “si no se continua en el ejercicio activo de la profesión”). Un enigma digno de la esfinge de Tebas. Eso al margen de las dudas respecto a si andaba al corriente de pago en el  Impuesto de Actividades Económicas ( algo que sí hacen, por las cuentas que les trae, las becarias de investigación que cobran menos de 900 euros al mes).
Dudo que con estas explicaciones, tan poco corporativas, las familias afectadas por la tragedia se hayan quedado más tranquilas al saber que el problema es administrativo y no de competencia profesional.
Si resulta extraño que basten estas explicaciones chapuceras y contradictorias, aún lo es más que esto no tenga consecuencia alguna en la persona que supuestamente dirige el colegio de médicos de Madrid, último responsable de garantizar los compromisos que la profesión médica tiene con la sociedad (madrileña en este caso).
Este verano la revista del colegio de médicos generales británico publicaba varios interesantes artículos científicos respecto al debate de la privatización en el NHS (algo por cierto sobre lo que tiene experiencias interesantes el Dr Viñals). En cambio, el colegio de Madrid ( cuyo rigor científico se puso hace unos años de manifiesto con la pancarta que colgó de su fachada ante  la epidemia de Gripe A ) anda intentando justificar lo difícilmente justificable.
Contrastes.


martes, 11 de diciembre de 2012

Métodos de enseñanza



But that blood too, has the power to redeem our history
We only have to name it, and heed the call of justice
that still waits for an answer.
I am standing here until the Lord takes me somewhere else,
because the blood done sign my name

Timothy Tyson

Una templada noche de mayo de 1970, el año en que Pelé conquistó su último Mundial, un ex estudiante universitario llamado Henry Marrow, antiguo miembro del Ejército americano, se dirigió a la tienda más cercana a su casa en Oxford (Carolina del Norte) a comprar una coca cola para su mujer. Como la mayoría de la población de su barrio Marrow era negro; el dueño de la tienda  Robert Teel , vinculado al Ku Klux Klan, tenía antecedentes de haber apaleado a un maestro de escuela simplemente por el hecho de ser negro. Nunca se sabrá cual fue el breve intercambio de palabras que se produjo en la puerta de la tienda de Keel. Éste consideró un insulto que Marrow se dirigiera a su nueral; por el contrario, los amigos de Marrow siempre sostuvieron que éste no se dirigió a ella, sino a otras dos chicas negras, que se encontraban allí. En cualquier caso,Marrow fue perseguido, abatido por  diversos disparos, y finalmente  pateado. Murió camino del hospital de la Universidad de Duke. El jurado, compuesto mayoritariamente por blancos, absolvió de todos los cargos a los integrantes de la familia Teel. La injusticia generó una oleada de disturbios sin precedentes en Oxford y la extensión como la pólvora del movimiento de los derechos civiles en Estados Unidos.
Blood done sign my name cuenta aquella historia. Fue escrita por Timothy B. Tyson, un profesor de Madison que vivió aquellos acontecimientos cuando tenía 10 años y que en su último capítulo recuerda una  elocuente cita de Kundera: “la lucha de la humanidad contra el poder es la lucha del recuerdo contra el olvido”.
Este libro es uno de los dos que todos los residentes de Medicina de Familia deben leer cuando tienen la fortuna de ser admitidos en Duke University. El otro se llama The Best of Enemies ( escrito por Osa Gray Davidson) , y cuenta la historia también real, de la amistad que acabó estableciéndose entre una activista negra por los derechos civiles y un alto cargo del Ku Klux Klan , cuando ambos descubren que los que siempre acaban perdiendo son los pobres, ya sean negros o blancos.Porque la medicina se practica siempre en una comunidad en la que los determinantes sociales condicionan la forma de enfermar de las personas. Y porque es imprescindible conocer la historia del lugar en el que se ejerce.
El Departamento de Family and Community Medicine  de la Universidad de Duke (atención a los dos apellidos que lleva la palabra Medicina allí), está dirigido por J. Lloyd Michener, una de las referencias fundamentales en la medicina de familia americana. Su  programa de formación de residentes, del que es Vicedirectora Viviana Martinez-Bianchi , es uno de los más prestigiosos en Estados Unidos. Cada año reciben más de 600 solicitudes de los cuales solamente 4 son admitidos.
Gracias a la Dra Martinez-Bianchi tuve la suerte de poder convivir unos días con ellos. No hace falta señalar el interés de los residentes de primer, segundo y tercer año por estar realizando su especialidad; la sensación de privilegio que tienen. Tampoco es preciso abundar en su nivel clínico, algo en principio previsible. Pero sí sorprende ver de donde vienen, lo que han hecho antes de empezar su residencia. Al conocer los criterios de selección de la Universidad uno se extraña menos: las notas importan , por supuesto. Pero también el haber dedicado su tiempo a proyectos comunitarios, el tener inquietudes sociales, el haber “perdido” tal vez un año  buscando algo…El ser algo más que un cerebrito de notas excelentes. Por ello no extraña que la lectura , y especialmente leer la historia del estado en que se ubica Duke, sea  tan importante.
Viendo el desprecio de nuestro Ministro de Educación por las enseñanzas de humanidades, la obsesión por la cuantificación del conocimiento, y el sistemático “olvido” de nuestro gobierno hacia lo que ha sido nuestra historia (reciente y pasada), es inevitable suponer que nuestro decrépito sistema educativo seguirá siendo el mismo. Si algún osado propusiera que los residentes de medicina de familia  de Granada leyeran La vida , pasión y muerte de Federico Garcia Lorca de Ian Gibson, sería inmediatamente desacreditado por querer desenterrar el pasado.
Pero todos los países lo tienen. Y conocerlo es siempre un magnifica experiencia en la educación. Enseña a pensar.
(Fotografía del despacho de Brian Halstater, Director del Programa de la residencia de Medicina Familiar y Comunitaria)

jueves, 6 de diciembre de 2012

El liderazgo moderno

Little Hitler, don't come 'round here again
With your renegade politics, redder-than-thou-disdain
Thought we were on the same side
But with a fistful of nails and your knives from the Clyde
You're a little Hitler now
And you'll grow up heaven knows how

Little Hitler”. Tracy Thorn (Everything but the girl), 1986

El Sr. Antonio Vázquez,  Presidente de la compañía Iberia, me ha mandado una interesante carta desde algún servidor localizado en un exótico país del tercer mundo. Agradezco me haga partícipe de sus confesiones personales respecto a la marcha de la empresa que él dirige y que por lo que cuenta es un auténtico desastre (según él mismo, pierde cerca de un millón de euros al día). Por supuesto en este resultado tan nefasto él no tienen nada que ver, a pesar de que lleva siendo su presidente desde hace casi cuatro años. La culpa la tienen los irresponsables de sus trabajadores, 4.500 de los cuales irán a la calle el próximo año. La empresa ha puesto de límite el 31 de enero para que los representantes de los trabajadores acepten su “propuesta”. Si esto no se produce, los despedidos no serán 4500 sino 7000. El hecho de que éstos no tengan responsabilidades en la gestión de la compañía es un asunto menor. Me tranquiliza mucho saber que consideran una “ fortaleza “ de su compañía mi fidelidad como cliente, y que todo esto lo hacen por mi interés, que por lo que se ve consiste en reducir frecuencias y capacidad de los aviones de su compañía en los vuelos a la ciudad donde resido ( de cinco diarias a dos en aviones cada vez más pequeños).
Otro distinguido líder moderno, el consejero de sanidad de la Comunidad de Madrid Javier Fernández Lasquetty ha tomado también otra decisión innovadora, la privatización de 6 hospitales madrileños y 27 centros de salud, ante la insostenible situación económica que arrastra este región. Lleva dos años y medio de Consejero, y por lo tanto ha sido el máximo responsable de las decisiones en materia sanitaria que se han tomado en dicha región. En su opinión no hay negociación posible.
El tercer ejemplo es el del Ministro de Educación más impopular que ha tenido España. Se llama Jose Ignacio Wert y sus decisiones consiguen la oposición prácticamente unánime de todo tipo de sectores en el ámbito educativo, desde estudiantes a rectores , pasando por profesores, intelectuales o comunidades autónomas. La respuesta que acaba de dar a ello es ejemplar: “soy como un toro bravo, me crezco con el castigo”.
Un amigo mío, que participa en todas las actividades de protesta contra las decisiones en materia sanitaria de la Comunidad de Madrid , se pregunta como podemos pagar a unos políticos y gestores que reconocen abiertamente su incompetencia.
Los tres (Vázquez, Lasquetty, Wert) son ejemplos del líder español del siglo XXI.
Los fundamentos de la gestión empresarial clásica suponían que el líder era responsable de las decisiones estratégicas de la organización. Ese trabajo nunca ha sido fácil. La estrategia consiste en elegir, y el peligro de elegir es siempre equivocarte en la elección. Vázquez, Lasquetty y Wert son ejemplos de estrepitosos fracasos en el proceso estratégico de sus respectivas funciones. Parece que la “innovadora” gestión española consiste en hacer responsable al que sufre las decisiones, no a quien las toma.
Un verdadero líder en el sistema sanitario, Peter Provonost, el intensivista de Johns Hopkins Hospital  responsable de las estrategias en materia de seguridad del paciente que consiguieron una disminución radical de la mortalidad ligada a infecciones nosocomiales, señala:  “Liderazgo es la habilidad de abordar los problemas para hacer el mundo mejor. Consiste en invitar a las personas al proceso y darles ayuda para conseguir un cambio”
Allí tienen líderes, aquí tenemos aprendices de tiranos.
(Viñeta de El Roto, hoy en el Pais)

martes, 4 de diciembre de 2012

El dinero sigue al paciente: ejemplo práctico


La señora empezó a encontrarse mal a mitad de la mañana; un dolor sordo en la zona lumbar que fue aumentando de intensidad hasta impedirle realizar sus actividades cotidianas. Una hija le lleva a la urgencia del hospital, uno de los más prestigiosos centros universitarios americanos. Es privado, pero ella es paciente de Medicare ( el sistema de aseguramiento americano para las personas mayores).Pero los pacientes de Medicare no tienen todos los mismos derechos: algunos solo lo tienen  a las prestaciones básicas del programa , otros complementan con coberturas adicionales (Medigap) y los menos pueden disfrutar de un plan avanzado de asistencia con cobertura de buena parte de sus necesidades ( Medicare advantaged o Medicare cost plan). Un administrativo le toma los datos y recoge la información sobre su seguro. Mientras espera a ser atendida, uno comprueba que las similitudes con la urgencia de un hospital español son mucho mayores que las  diferencias. Pero al cabo de dos horas la paciente ha sido atendida por cinco enfermeras diferentes, cada una dedicada a una tarea distinta ( desde el triage inicial a la administración de la medicación).El motivo de consulta es dolor lumbar, y al cabo de tres horas la doctora llega con el diagnóstico definitivo:lo que tiene la pacientes es … un dolor lumbar. Y como a grandes males, grandes remedios , se le pauta la administración intravenosa de morfina. Mientras se espera a la enfermera aparece un nuevo protagonista que llamaremos revisora nº 1. Descuelga del techo un teclado y una pantalla que estaban ocultos  (ver foto) y comienza a pedir todo tipo de datos: tarjetas, certificados y demás papeles.
Viene de nuevo la enfermera que cada vez que entra, sale, toca y se mueve se aplica una solución desinfectante de un dispositivo colgado en la pared. Al cabo de media hora aparece de nuevo la doctora . Le receta varios fármacos durante una semana y le  desea buenas noches. La señora sigue teniendo dolor. Mientras la paciente se viste, aparece la revisora nº 2. Informa de que tiene varias cuentas pendientes y que van a integrarlas todas juntas. De esa forma será todo más sencillo ( la revisora nº 2 sonríe)..
Finalmente la paciente es dada de alta, pero queda el trámite de recoger los fármacos de la farmacia. No es como en España, en donde basta llevar el informe del médico ( aunque sea el simple informe de urgencias) para que la medicación pueda ser dispensada. Las oficinas americanas tiene  dos zonas, una de solicitud del fármaco y otra de recogida, perfectamente diferenciadas. El “mancebo” de la oficina chequea cada fármaco indicado por la médico de urgencias y solicita la autorización de la aseguradora. Solo se consigue en un caso. El resto de fármacos deberá ser autorizado por el médico de atención primaria que, obviamente está durmiendo en ese momento. El proceso completo ha durado una hora y media y se sale únicamente con un fármaco. Lo descrito es un relato basado en hechos reales.
Es una muestra de un modelo de asistencia sanitaria en el que “el dinero sigue al paciente”, y en el que el tipo de asistencia viene determinado por las condiciones del aseguramiento. Algo muy del agrado del Director General de Hospitales de la Comunidad de Madrid, Antonio Burgueño, un hombre que da vueltas en la puerta giratoria que lleva de las aseguradoras privadas a la dirección de la política sanitaria pública sin cargo de conciencia. Para personas como él, no existe conflicto de interés alguno en adjudicar una concesión a la empresa de la que fue un alto cargo solo unos años antes.
Durante todo el fin de semana, medios de comunicación relevantes de Estados Unidos ( el sábado el New York Times, ayer la CNN) llevan informando sobre el alarmante sistema de funcionamiento de las aseguradoras americanas, quienes condicionan  la decisión clínica del médico relativa a los procedimientos que hay que hacer y los pacientes a los que hay que ingresar. Lo importante es alcanzar los resultados económicos que la aseguradora establece, aunque sea a costa de indicar procedimientos innecesarios o incluso ingresar a pacientes que no lo precisan. Según Accenture en Estados Unidos los profesionales independientes han pasado de ser un  57% en 2000 al 39% en 2012 , “comprados” por compañías aseguradoras privadas. La consecuencia de ello es que Medicare está pagando 10.000 millones de dólares más al año por los mismos servicios, puesto que las aseguradoras cargan más los precios con la excusa de que tienen que pagar a los médicos.
La oficina del Inspector General  del Health and Human Service Department envió recientemente una carta a los médicos de urgencia respecto a las admisiones hospitalarias inadecuadas. Algunos médicos han denunciado llamadas de madrugada presionando para ingresar a pacientes cuyo ingreso no era necesario. La razón última no es otra que el hecho de que a más pacientes ingresados el hospital consigue más ingresos ( pero de otro tipo) .No cumplir sus “indicaciones” suele implicar la rescisión del contrato. Y ellos mismos reconocen que “ tenemos familia  e hipotecas”.La Dra Foote lo resumía de la siguiente manera: “si este modelo significa más calidad a menor precio, me gustaría comprobar cual es el precio real”.
Al altivo señor Lasquetty ya sabemos que las pruebas científicas y las opiniones ajenas le tienen sin cuidado. Pero sería importante que la gente supiera a que atenerse de continuar por su senda. Si prefieren mantener los derechos conseguidos como sociedad o probar otros sistemas tan eficientes como el americano.

viernes, 30 de noviembre de 2012

¿Quien miente?

 El Presidente de la Comunidad de Madrid , Ignacio González, y su consejero de sanidad, Fernández-Lasquetty han acusado de mentir a la ciudadanía a los profesionales sanitarios madrileños en huelga indefinida contra su plan de privatización en el sistema sanitario público de Madrid. Según ellos, este tsunami blanco que inunda cada días las calles, está siendo engañado por las “ malas compañías”  que decía mi madre; es decir las organizaciones sindicales, partidos de oposición y demás gentuza.. Para apostillar su planteamiento el Partido Popular difundió hace unos días un  video con el nombre de “Que no te engañen” en el que una paciente mayor sufre un extraño cuadro que cursa con mareos,  dolores de cabeza  de carácter crónico ( más de 8 años)  e incluso con SFNT (sensación febril no termometrada)  producidos por la reiterada escucha de que se va a privatizar la sanidad de Madrid. Suponemos que se incorporará inmediatamente a la próxima edición de la  Clasificación Internacional de Enfermedades ( CIE-12), y que será objeto de una publicación en revistas del primer cuartel dado su carácter absolutamente novedoso
A la manera de Chiquito de la Calzada el ejecutivo madrileño  argumenta “ Nadie va a privatizar nada, es falso de toda falsedad. La sanidad va a seguir siendo universal , gratuita y de la máxima calidad”. El que acusa de mentir a los demás considera que a los pacientes no tienen por qué importarles si les atiende una entidad pública o privada.
Por desgracia no es cierto lo que dice.
Nuestro sistema ha dejado de ser universal. Han quedado excluidos ya todas aquellas inmigrantes en situación irregular como señalaba hace unos días Médicos del Mundo. Y precisamente la Comunidad de Madrid una de las más entusiastas a la hora de excluir del sistema a los que en cambio pagan impuestos ( aunque sea indirectos)
El sistema sanitario no es gratuito en Madrid, donde sus ciudadanos deben pagar un euro por receta además del resto de copagos , en cierta forma debido a que , según González, “esconden 45 millones de medicamentos en sus casas”
El sistema sanitario no sabemos si es de la máxima calidad en Madrid, puesto que la información fiable al respecto no existe.
Lo que si sabemos es que no hay  pruebas científicas que demuestren que la prestación de servicios sanitarios por entidades privadas sean más eficientes o de mejor calidad que las  realizadas por los servicios públicos.

Desde hace más de un año llevamos hablando en este blog del proceso de desmantelamiento que se está llevando a cabo en Reino Unido bajo el gobierno Cameron. La razón para ello es obvia: la salud es una industria que mueve 3.5 trillones de dólares en el mundo ( el 10% del PIB mundial), según datos de 2006 de la OMS.
Apenas  9 meses después de la aplicación de la Health & Social Care Bill en Inglaterra el resultado, según Éoin Clarke ha sido el siguiente:
-    el cierre o la precarización de docenas de hospitales y la liquidación de la mitad de los servicios de ambulancias
-    Casi 130.000 empleos menos.
-    La quiebra de algunas fundaciones del NHS
-    Las 10 compañías aseguradoras privadas que se beneficiaron del desmantelamiento presentan anomalías  en sus estándares de calidad según la Care Quality Commission
-    La gratuidad en el momento de la prestación ( orgullo del ciudadano británico), ha dejado de existir en muchos territorios y para cada vez más tipos de prestaciones, aumentando además las desigualdades en el acceso a lo largo de Inglaterra
-    La satisfacción ha disminuido de un 73%  a un 58%
-    Los costes han aumentado más que nunca., estando entre los principales beneficiarios las empresas de consultoría que asesoran a los Clinical Comissioning Groups
-    La transparencia en la rendición de cuentas sobre el gasto y funcionamiento del sistema ha disminuido sobremanera, vetando el gobierno los intentos de conocer las cuentas de las empresas adjudicatarias.
-    La privatización de servicios alcanza el valor de 7.000 millones de libras, concentrado en un escaso número de compañías
Estas parecen ser las consecuencias de la batalla de Inglaterra de la que hablábamos en febrero. Entonces  más de 100.000  firmas se opusieron a la reforma del gobierno británico. Por lo visto en Madrid vamos por el mismo camino.
(Fotografia de la agencia Reuters)

jueves, 29 de noviembre de 2012

La libre expresión de pensamiento crítico no es un lujo: es una necesidad


A nadie se le escapa que vivimos momentos grises. No solo porque la coyuntura económica es del todo desfavorable, sino porque los mediocres triunfan y la libre expansión del pensamiento es cada vez más difícil. Todo atisbo de crítica es vivida como un ataque a la necesaria unidad para superar la crisis y toda representación irónica de la realidad es tachada inmediatamente de ofensiva.
El uso de las redes sociales, y especialmente de los blogs, se propagó en nuestro país con la promesa explícita de constituir un paraíso para la divulgación abierta del conocimiento y las opiniones libres. Sin embargo, en los últimos años parece que esta idea está perdiendo fuelle. Cada vez resulta cada vez más difícil encontrar tribunas verdaderamente independientes y críticas donde fluyan e intercambien sin barreras pareceres y discursos variopintos sin que ésto suponga agravios o se alimenten recelos.
Saludyotrascosasdecomer nació hace 4 años, en el otoño de 2008. Fundado por el siempre vivo, estimulante y genial Antonio Villafaina. Han pasado por él 11 plumas (¿o podríamos decir más bien “teclados”?) diferentes, y con 1317 entradas es uno de los blogs con más solera de la blogosfera sanitaria española. Uno de sus espacios más emblemáticos, el título de “El empleado del mes”, ha distinguido puntualmente a 31 figuras destacadas del panorama sanitario, social y político de todo el planeta, siempre con sorna y sana intención crítica. Entre ellos a ex-ministros como Bernat Soria y Trini Jiménez, expresidentes de CCAA como Esperanza Aguirre y Fernández-Vara, así como a la plana mayor del Servicio Extremeño de Salud (gerentes y varios directores y subdirectores incluídos). No faltó a la cita la  mismísima directora de la OMS, el virus de la gripe A ni el propio papa Ratzinger. Todos han acogido los premios con deportividad, o al menos no tenemos constancia de lo contrario… Sin embargo, el gris y desalentador panorama han mermado la mordacidad e irreverencia del blog en los últimos meses. Pero ha sido precisamente el último premiado con el distinguido título de empleado del mes, Jesús Quijada Hernández, el que ha terminado de dar la puntilla al blog que tuvo el honor de glorificar su figura.
Hace ahora justo un año tuvo lugar en Plasencia la representación de una obra de teatro, adaptación de “Knock y el triunfo de la medicina”. La iniciativa fue realizada íntegramente por profesionales sanitarios desde el principio hasta el final, sin un euro de presupuesto y siempre fuera del horario laboral, y fue un rotundo éxito en todos los sentidos. Se trata de una sátira de los procesos de medicalización de la vida aderezado con un fino humor francés. Pero no todos supieron captar la esencia de la obra ni sus sutiles ironías; de hecho, un delegado sindical trató por todos sus medios parar la obra antes de su estreno. Dicha actitud fue merecedora, como no podía ser de otra manera, de un nombramiento unánime de “Empleado del mes”. Pero dicho galardón no ha sido del agrado del agraciado, el cual, un año después, no sólo ha devuelto el título, sino que ha amenazado con tomar acciones legales en caso de no retirar la entrada, rechazando incluso una oferta de réplica pública sin censura. Tales presiones, en un contexto de percepción de ausencia de la suficiente libertad como para seguir por la línea de mordaz humor, han desencadenado el cierre de saludyotrascosasdecomer.
Se trata de un hecho puntual que afecta a un solo blog, cierto; la desaparición de un blog libre no es nada, cierto. Muchos pueden pensar que es solo un mal menor, que hay cosas que están pasando que son mucho más importantes y trascendentales. Cierto. Pero no podemos permitirnos que haya quienes consideren que pueden tener la capacidad de corregir, reprobar o  impedir la libre expresión, ya sea ejercida a través de un blog o de una obra de teatro o de un artículo de prensa, y que todos los que le rodean se lo permitan, o lo jaleen o sencillamente miren para otro lado. No es ningún lujo poder tener independencia para pensar y poder expresarlo, con humor, ironía y sentido crítico. Es una necesidad. Una sociedad moderna que aspire a disponer de un capital social rico debe cuidar, y no perseguir, a los que contribuyen a nutrirla de sana capacidad de reírse de ella misma y de construir ideas que permitan elevarla intelectualmente. Los que firmamos esta tribuna compartimos esos ideales. Por eso estamos aquí, visibles, y despiertos.
La entrada desencadenante del cierre de saludyotrascosasdecomer: fue ésta.

(Este comentario es compartido por diversos blogs de salud españoles en solidaridad con Antonio Villafaina)

domingo, 25 de noviembre de 2012

La octavilla moderna


Vicens Navarro es profesor de Public Policy,Sociology and Policy Studies en Bloomberg, la escuela de salud pública de Johns Hopkins University. Es un profesor muy apreciado por la mayor parte de los alumnos del Máster de salud Pública de dicha escuela (siempre hay algunos que se escandalizan de sus ideas tan “socialistas”, un término que en Estados Unidos sacaban aplicando a cualquier política que no sea la americana, incluso por personas de izquierda). Me lo cuenta uno de sus alumnos, australiano. Admiran su rigor intelectual, su capacidad de estimular la  reflexión y el análisis crítico y sus métodos docentes: es de los escasos profesores en Hopkins ( me cuentan) que dedica buena parte de sus clases al debate, a la discusión académica, donde cualquier opinión es bienvenida, siempre que esté suficientemente argumentada.
Hace unos días el profesor Navarro escribía uno de sus comentarios en su blog en Público titulado ¿Quiénes son los patriotas?, en el que analizaba la utilización del término patria por los partidos de derecha y sus grupos de pensamiento afines. Partía de la idea de Marc Twain de que este concepto es utilizado habitualmente para esconder los intereses de ciertos grupos sociales de mantener sus privilegios a toda costa , utilizando el sentimiento patriótico como un instrumento de movilización popular. En opinión del profesor Navarro España ( y Cataluña) es un buen ejemplo de ello: “ las derechas han sido siempre las que se han presentado como las grandes defensoras de la patria, defensa que requiere los más altos sacrificios de los que están a su servicio…La monarquía, el Ejército y la Iglesia han sido siempre las estructuras institucionales que han defendido el poder de los grupos dominantes en las esferas financieras y económicas ( y por lo tanto políticas y mediáticas ) del país, utilizando el amor y el compromiso con la patria como mecanismo de movilización popular en defensa de sus intereses”.
Para el profesor Navarro no es posible “amar a la patria” sin estar dedicado al bienestar de la población a la que en teoría representa., en especial de sus clases populares ( la mayoría de la misma). Si no el patriotismo se convierte en algo exclusivamente emocional, místico incluso.
Es difícil de rebatir que son los partidos conservadores ( en España y Cataluña) los que enarbolan con más énfasis la bandera de la patria. Y es también bastante evidente su escasa preocupación por el bienestar de sus poblaciones, al que someten a un continuo y premeditado proceso de destrucción, siempre con la excusa de que esa no es su intención, pero deben cumplir los “compromisos” (en definitiva, órdenes o mandatos) que reciben desde fuera.
No es una cuestión coyuntural, sin embargo. Como señala el profesor Navarro, son precisamente los países donde las “fuerzas patrióticas” de la derecha han tenido mayor poder donde ha existido un menor desarrollo económico, político y social de la Unión Europea ( Portugal, España, Grecia), precisamente aquellos países donde el fraude fiscal es más escandaloso.
Pero siendo interesante el contenido del artículo, en mi opinión aún lo es más los corolarios con lo que suele terminar sus post. Escribe Navarro: “Una última observación. Le ruego al lector que haya considerado de interés este artículo, que lo distribuya ampliamente, pues los medios de mayor difusión no publican jamás este tipo de artículos. La dictadura mediática exige una respuesta movilizadora que permita presentar otros puntos de vista distintos y críticos de la sabiduría convencional del país que se reproduce a través de tales medios”.
No nos sobran profesores en los centros académicos de referencia en el mundo. Si los trabajos de cualquier investigador en ciencias básicas que en algún momento pasó por Estados Unidos alcanzan habitualmente una inmediata repercusión en la prensa, ¿cómo es posible que alguien como el profesor Navarro solo pueda difundir los suyos a través de su blog?
Es clamoroso el silencio respecto a determinados temas  en los medios de comunicación españoles. Pero si ya es preocupante que la abrumadora mayoría de los medios de comunicación presenten solo un punto de vista, el de los grandes grupos económicos nacionales y multinacionales, aún lo es más que los escasísimos medios que podrían exponer otro punto de vista, no lo hagan.
Habla poco a favor de la salud democrática de un país observar que la única alternativa existente para defender un planteamiento alternativo sea volver a repartir octavillas, más o menos clandestinas, aunque ahora se difundan a través de algo tan “moderno”como las redes sociales. 
(Viñeta tomda de Earth Review)

viernes, 23 de noviembre de 2012

Duelo de banjos

A un lado del escenario el Dr. Albert Wu, profesor y director del Center for Health Service and Outcomes Reserach de Hokpins. En el otro lado del escenario, Gurpreet Dhaliwal de la San Francisco School of Medicine de la Universidad de California. Mano a mano dispuestos a enfrentarse a dos casos presentados por dos residentes de medicina en una de las clásicas Diagnostic Mortality&Morbidity sessions. A diferencia de los casos cerrados del New England, hechos para el mayor escarnio y humillación de los residentes, aquí son éstos los que pueden permitirse el lujo de humillar a los maestros, presentando casos complejos con errores diagnósticos.
El primer toro va para el Dr. Dhaliwal y no puede ser más extraño: la atención en la urgencia de pediatría de un varón de ¡24 años¡ que vive con sus padres, aquejado de dolor de cabeza, similar a los que tiene con relativa frecuencia: constante, difuso, algo más severo. No responde al ibuprofeno y lleva todo el día adormilado. Con antecedentes de gastritis y hernia de hiato, y de recientes cólicos nefríticos Habla raro según la madre ,y está confuso a la exploración. Según ella se le agitaban las manos unas horas antes. El caso no es sencillo: el paciente está aquejado de un mielomeningocele L3-L4,e hidrocefalia con múltiples shunts; en ocasiones con infecciones recidivantes . La exploración es anodina , sin focalidad neurológica. En la analítica un anión gap de 7, con un bicarbonato de 37. El paciente “ se achorra” estando en urgencias solicitándose el consiguiente TAC . Éste es normal y no hay signos de malfuncionamiento del shunt. Aparecen disartria y asterixis. El diagnóstico pre intervención es de posible malfuncionamiento del shunt descartándose encafalopatía ; el diagnóstico post intervención es de encefalopatía descartándose malfuncionamiento del shunt. Este bonito toro es puesto en suerte ante el maestro Dhaliwal. Perfectamente trajeado, de no más de 35 años, comienza su análisis hablando de las condiciones en que una cefalea requiere especial atención: cuando cambia en frecuencia o severidad, y se acompaña de alteración del statut mental,déficit neurológico o signos sistémicos, en especial en mayores de 40 años. Acto seguido revisa brevemente las causas del estado mental alterado. Responden al acrónimo MIST ( bruma): Metabólico, Infeccioso, eStructural, Toxina. Revisa las opciones de cada uno, como si fuera Holmes delante de Watson. No se olvida de los factores sistémicos que intervienen en este error ( entre ellos el ping-pong entre neurólogos y cirujanos) ni de los actos cognitivos subóptimos que se cometen en todo el proceso diagnóstico ( desde la anamnesis al tratamiento). Piensa en la opción de una alcalosis metabólica ( bicarbonato de 37) y pide un calcio. Se confirma hipercalcemia e hipofosfatemia, inicialmente no valorados en urgencias. Al preguntarse de nuevo a la madre pormenorizadamente, se confirmó que el chico se pasaba el día bebiendo Tums, un antiácido. La sospecha del primer sabio ( milk alkali syndrome) se confirma. Solamente con un suero salino y furosemida el paciente vuelve a estar normal y marcha para casa. ¿Qué funcionó mal? Pues que los árboles ( el shunt en un chico de 24 años) no dejaba ver el bosque. En otras palabras, una vez que se encuentra una anormalidad , ésta lo explica todo ( una forma especial de cierre prematuro diagnóstico). Felicitaciones al sabio por su brillante discurrir.
El segundo enigma se pone en suerte a un experto no menos prestigioso, el Dr. Wu responsable del concepto de “segundas víctimas” ( los clínicos que cometen errores). Le presentan un caso de alteración del estado mental también en una mujer de 57 años. Dos semanas antes sufrió una herida en pie derecho mientras trabajaba, a consecuencia del cual estuvo tomando analgésicos opiáceos con cierta regularidad. El Dr Wu realiza un análisis igual de detallado y preciso con su residente, que el Dr. Dhaliwal con el suyo. Sin embargo el Dr. Wu no acierta exactamente con el diagnóstico exacto ( sí con el proceso). La causa no fue la posible sobredosis de opiáceos sino la meningitis secundaria a la infección. El error, un ejemplo más del sesgo de confirmación, el que se produce cuando ignoramos todo lo que va en contra de nuestra hipótesis. Felicitaciones también, para el Dr Wu, por su lección de análisis diagnóstico.
Algunos hicimos medicina por aprender este tipo de razonamientos, que cada vez se aplican menos. Afortunadamente aún hay sitios en los que se disfruta debatiendo sobre la buena práctica clínica, aunque sea a costa de poner en riesgo la infalibilidad de los sabios.

miércoles, 21 de noviembre de 2012

Cuestión de culturas

" Trying to put evidence into practice without changing culture is like Sisyphus trying to push a rock up the hill"
Peter Pronovost

Si estuviera trabajando en un laboratorio con ratas para identificar la secuencia del telómero que supuestamente les alarga la vida le habrían dado ya el premio Nobel, pero Peter Pronovost es “solo” un médico clínico. Su contribución a la ciencia no procede de ninguna extraña patente, ni de haber inventado la sexta generación de cefalosporinas. Consiste simplemente en establecer fundamentos para evitar que la gente muera a consecuencia de las intervenciones del sistema sanitario, en su caso , en las UCIs de los hospitales. Un invento que se resume en tres palabras: idear check-list muy sencillos de usar, cambiar la cultura y medir. Bajo coste, baja complejidad tecnológica, alto impacto.
Su empeño personal es convertir la seguridad es un tipo más de investigación, alejada de la pseudociencia a la que a veces nos han conducido los gurús de la calidad empresarial y sus famosos ciclos de mejora continua. Como él dice, en la  fase 1 de su investigación revisaron la evidencia disponible y seleccionaron 5 intervenciones sencillas para construir un check list que pudiera prevenir las infecciones asociadas a la implantación de vías centrales; pilotando los resultados en su propio hospital, Johns Hopkins. En la fase 2 (gracias a una ayuda de la AHRQ) pilotaron su programa completo ( checklist, cultura y medición) durante tres meses en el estado de Michigan.En 18 meses se estima que la intervención evitó 1500 muertes y ahorró 175 millones de dólares. En la fase 3 comenzaron a implantarlo en todo el país, ya durante la administración Obama.
Realizar investigación seria sobre seguridad es mucho más difícil que realizar un ensayo clínico con fármacos. En primer lugar porque no hay ninguna gran empresa farmacéutica detrás, ávida de ganar mucho dinero con una nueva droga, ya sea necesaria o irrelevante. Pero es que además, como él señala en su libro ( safe patients, smart hospitals) la gente entiende con facilidad que se invente un dispositivo o una pastilla para curar una enfermedad. Pero es difícil vender que se está desarrollando una intervención para evitar que el sistema sanitario le mate: “ cuando los programas de seguridad tienen éxito nada sucede. Un no evento es mucho más difícil de conceptualizar que una droga, a menudo es invisible. Y los políticos son bastante reacios a dar dinero a algo si no pueden presentar resultados concretos”. Los errores además pueden perfectamente pasar desapercibidos, o lo que es peor, ocultados. Como él dice también “cuando alguien muere a nadie se le ocurre decir a la familia: lo siento; no me puse la mascarilla y la bata cuando le colocamos la vía central, con lo que le produje una infección que le ha acabado matando”. En lugar de eso se soluciona la cuestión con el socorrido “su familiar murió de complicaciones relacionadas con su enfermedad “.
Por desgracia, solo ante la muerte los pacientes llegan a comprender la importancia de mejorar la seguridad. Como la familia de Rory Staunton que comentábamos ayer. O la familia de Josie King , cuyo caso centra obsesivamente el libro de Pronovost. Una niña  de 18 meses que en el año 2001 ingresó en Hopkins tras haberse escaldado en la bañera de su casa. El libro describe muy bien la sensación de confianza de la familia al estar bajo el cuidado del “mejor hospital del mundo”. Pero semanas después, y pese a haber estado a punto de volver a casa curada, Josie murió, posiblemente de una infección adquirida durante las intervenciones realizadas en la colocación de una vía central. Pronovost , un médico de Hopkins desde que era residente, señala que lo que mató a Josie King fue la arcaica cultura clínica de su hospital, sin apenas comunicación entre los miembros del equipo clínico, reacia a escuchar los avisos de la madre que fue la única que supo apreciar la deshidratación de su hija.
Sin duda, un reconocimiento semejante de los trapos sucios es difícilmente imaginable en España. Como también es difícil imaginar que aquí los pacientes respondan de la forma que allí hacen a menudo. Con la indemnización derivada de la negligencia en Hopkins la familia King ( al igual que la familia Staunton) constituyó una fundación destinada a mejorar la seguridad de los pacientes. Cuenta Pronovost que la madre de Josie, Sorrel, tiene su particular unidad de medida de los avances que la inversión de su fundación consigue:  ¿es hoy menos probable que Josie hubiera muerto que el año en que murió?  Porque si no sabemos cual es la respuesta, y la respuesta no es afirmativa, de nada sirve ningún programa  de mejora de la calidad o la seguridad.
(Fotografía de Sorrel King y Peter Pronovost tomada de Remarking American Medicine)

lunes, 19 de noviembre de 2012

El caso de Rory Staunton


En el East Village de Nueva York, en el cruce de la 34 con la 1ª Avenida, se encuentra el NYU Langone, uno de los centros médicos de la prestigiosa New York University.
Allí, el pasado 29 de marzo ingresó un chaval de 12 años remitido por su pediatra: la sospecha diagnóstica era de un cuadro gripal que cursaba con fiebre alta y vómitos. El equipo de urgencias que atendió a Rory Staunton valoró rápidamente la situación, solicitó la analítica rutinaria y confirmó la sospecha antes de tener los resultados de la analítica: un simple cuadro viral, con leves signos de deshidratación que mejoraban con la administración de fluidos. Pero Rory se quejaba de un brazo, en la que se había hecho una herida al resbalar mientras jugaba al baloncesto. Ni su pediatra ni los médicos del servicio de urgencia le dieron ninguna importancia. Estaban focalizados en la combinación de fiebre, vómitos y taquicardia, habituales en época epidémica. Rory fue dado de alta antes de recibir los resultados de la analítica, que revelaron unas horas después una franca leucocitosis con desviación izquierda. Nadie reparó en estos resultados, y nadie se los notificó a su pediatra o a la familia. Dos días después Rory volvía a ingresar en el hospital, muriendo pocas horas después de un shock séptico. El hospital no dio a la familia más información. Todos los síntomas y signos de sospecha habían pasado desapercibidos. Meses después la noticia se convirtió en motivo generalizado de alarma social, convirtiéndose en una de las noticias más retuiteadas en la historia del New York Times.
El caso se convirtió en un estremecedor botón de muestra de lo que suponen los  errores médicos. Se utiliza con frecuencia en clases, seminarios y conferencias sobre seguridad del paciente. Inevitablemente se propone la  adopción obligatoria de nuevos check-list para verificar la posible existencia de un cuadro de shock séptico, aunque como señalaba Skeptical Scalpel en Kevin MD difícilmente será posible aplicarlos a urgencias sobrecargadas de  pacientes.
En la reciente Conferencia Internacional sobre Error Diagnóstico celebrada en Baltimore, una de las sesiones especiales llevaba por título “ Errores diagnósticos y lecciones de la muerte prematura de Rory Staunton”. En el salón de actos principal del Hospital  Johns Hopkins, un escenario vacío con dos sillas: una la ocupa Gordon Schiff, del Brigham and Women’s Hospital de Boston, uno de los popes en materia de error médico. La otra el padre de Rory, Cioran. Aunque el auditorio es inmenso, está bastante lleno de profesionales principalmente americanos preocupados por la seguridad del paciente. Tras el agradecimiento inevitable, se proyecta un video de unos 5 minutos, de un programa televisivo,muy similar a los que ocupan todas las mañanas las cadenas españolas: es una entrevista con los padres de Rory y su abogado. A continuación, Cioran Staunton responde a las preguntas de Gordy Schiff, muy respetuosas pero enormemente incisivas sobre el desarrollo pormenorizado del caso. Los asistentes interrumpen y preguntan .Y reconociendo la complejidad de la atención , identifican sin subterfugios ni paños calientes los errores cometidos de los que son sus colegas. Al acabar Karen Cosby, médico de urgencias durante casi 30 años, ahora en el Rush Medical College de Chicago pide el micrófono: “ Sr. Staunton, no se que murió su hijo, no tengo información para poder opinar. Pero creo que ustedes merecían una disculpa por parte del hospital. Y aunque no sirva por desgracia para nada yo se la pido en nombre de la profesión”.
Es cierto que la cultura es un factor determinante en cualquier organización, en especial las sanitarias. En ese sentido hay veces que uno comprueba que la distancia entre unos países y otros es abismal. No imagino discutir en el salón de actos de La Paz, en un congreso internacional, un error de colegas del Hospital Clinic de Barcelona o viceversa. Aún menos cuando no está presente el hospital implicado, y en especial si el caso está pendiente de juicio. Todavía es menos imaginable proyectar las imágenes de una entrevista en el programa de Ana Rosa.
La sesión fue respetuosa, no se habló de que nadie fuera culpable, sino de cómo evitar que algo así vuelva a ocurrir.
Mientras no se descubran, compartan y analicen profesionalmente los errores poco avanzaremos en este terreno. El problema es que la sociedad puede llegar a entender un error, pero no tanto la ocultación del mismo.

lunes, 12 de noviembre de 2012

Tenía un ictus....como de costumbre

La señora se había acostado bien, pero se despertó a las cinco de la mañana vomitando; parecía más débil de lo habitual. Cuando llegó a urgencias no hablaba: no se sabía si es que no podía o es que no quería, pero el caso es que no hablaba. No estaba inconsciente, pero interactuaba mucho menos que de costumbre. Tenía antecedentes de haber sufrido tres accidentes cerebrovasculares en los últimos años. En la exploración neurológica parecía tener una cierta debilidad focal, pero no tenía signos evidentes de ictus. En el resto de la exploración solo destacaba una ligera tensión suprapúbica. La familia lo achacaba a que últimamente estaba estreñida. Lógicamente se le realizó un TAC cerebral, que no mostraba signos de edema o hemorragia aguda. Bueno, el hallazgo no iba muy a favor de un ictus pero aún así se le ingresó en dicha unidad. Estaba estable, sin dolores aparentes. El equipo médico seguía pensando que probablemente fuera un Ictus en evolución, pero no había que descartar una infección urinaria, incluso una neumonía. La analítica aportó un hallazgo sorprendente: la troponina I estaba elevada. ¿Tendría un infarto la señora? No parecía, puesto que no aquejaba dolor, ni tenía signos de fallo cardiaco. Mientras andaban en estas disquisiciones, la enfermera avisó de que la presión arterial estaba cayendo: tres tomas consecutivas de 70/40. La gasometría mostraba un ph de 7,20, un ácido láctico de 8,4 y una creatinina de 2,3. Quizá tuviera un ictus, tal vez un infarto, una neumonía o una infección urinaria, pero lo que parecía claro es que estaba haciendo un shock séptico. Cada vez más angustiados los médicos solicitan un TAC abdominal, donde se encontró un broncograma  en el lóbulo inferior (¿ papeletas a favor de la neumonía?) pero también signos evidentes de necrosis intestinal. La señora fue oparada de urgencias, pero, por desgracia , murió unas horas después.
Podría tener un cierto déficit focal, pero no tenía un ictus.
Podría tener isquemia miocárdica pero no tenía un infarto.
Podría tener piuria, pero no una infección urinaria.
No tenía fiebre , ni tos, pero tenía una neumonía.
No tenía dolor abdominal , pero si tenía una isquemia mesentérica.
Karen Cosby  ( en la imagen) lleva más de 20 años de experiencia en urgencias, ahora en el Rush Medical College de Chicago. Cuenta este caso en la V Conferencia Internacional sobre Error Diagnóstico que se celebra estos días en Johns Hopkins University.
Es fácil cometer errores medicina; lo que no es tan fácil es reconocerlos, compartirlos y analizarlos. Por eso este tipo de encuentros son importantes. A toro pasado es sencillo ver donde se equivocó el equipo médico que atendió a esa señora. Pero el problema es algo más complejo. Somos todos presas fáciles de nuestras intuiciones, de las respuestas rápidas, inmediatas que nos vienen a la cabeza para responder a un problema: la familia hizo su propia interpretación de la realidad ( estaba estreñida, tendría otro ictus), que los médicos que le atendieron “compraron rápido” ( sería un ictus, como de costumbre).
Pero no es solamente eso: Cosby señala que uno de las claves en un diagnóstico, sobre todo en urgencias, es comprobar la ventana de tiempo que tienes para tomar decisiones antes de que sea demasiado tarde. Y eso es muy difícil.
Los médicos no son adivinos. Cometen errores. Pero es importante recordar siempre las sabias palabras de Osler: “ Si escuchas con atención al paciente, él te dará el diagnóstico”. No se ha descubierto aún mejor prueba diagnóstica.

martes, 6 de noviembre de 2012

¿Nos afectan las elecciones americanas?


Hace unos dias el New York Times contaba la experiencia de una escritora que lleva ya unos años viviendo en la "socialista Europa". Porque para buena parte de la opinion publica americana, Europa es masivamente socialista, simplemente porque en casi la totalidad de sus paises existe algun sistema de "proteccion social".
Claire Lundberg, que asi se llama la periodista declaraba a Slate:" estoy atrapada por el modelo socialista europeo, y la verdad es que me encanta".
Las elecciones que se estan celebrando hoy suponen para Mitt Romney la eleccion entre el demoniaco modelo socialista europeo y el buen capitalismo americano de toda la vida.Lundberg , sin embargo, le corrige:" nadie esta representando el modelo europeo de prestacion...por desgracia."
Las criticas a los modelos europeos de proteccion suelen basarse en dos argumentos: es muy caro, y fomenta la molicie y falta de ambicion del personal al tener garantizada la atencion a la salud, a la educacion o al desempleo.... O bueno, eso era hasta ahora, cuando las ideas que defiende Romney ham comenzado a a aplicarse en diferentes paises europeos con la magnifica excusa de la crisis.
La Sra Lundberg vive en Paris con su marido y su hijo. Entre ambos ingresan alrededor de 85.000 $, lo que les situaria en una posicion acomodada en Estados Unidos.
Sin embargo vivir alli con ese salario les obligaria a tomar ciertas decisiones dificiles porque ese dinero no les permitiria acceder a la educacion ,la salud y aforntar los gastos de la vida cotidiana. O bien renuncia uno al trabajo para atender a su hij pequeño en casa, o bien renuncian a su promocion profesional para irse a vivir al pueblo donde viven sus padres para que les echen una mano, o bien renuncian a un trabajo de acuerdo a sus aspiraciones con tal de ganar dinero facil. Por eso esta encantada con ese " socialismo europeo " que la politica de los gobiernos de la derecha española parecen querer abolir.
JAMA publica esta semana tres interesantes articulos sobre lo que supone la eleccion en terminos de salus y politica sanitaria ent Obama y Romney.Y como señala Aaaron Carroll no es baladi.. Quiza el aspecto mas sustancial de la diferencia entre uno y otro reside aqui.Obama aspira a poder por fin llevar a cabo su reforma, recogida en el Affordable Care Avt (ACA). Fundamentalmente supone aumentar el numero de poblacion asegurada, con derecho a percibir asistencia sanitaria, bien sea a traves de Medicare o de la contratacion de polizas privadas subsidiadas. Muy lejos de los modelos " socialistas" europeos pero caminando en esa direccion.
Romney, buen exponente de un tipo cada vez mas frecuente de politica conservadora, aspira esencialmente a destruir el ACA. ¿Como? Reduciendo los gastos sanitarios drasticamente, lo que tendria dos intesantes consecuencias: mas fondos disponibles para la inversion armamentistica y fomentar el que la gente de verdad se ponga a trabajar, sin chupar de las " ubres" ( como dijo una vez) del estado: nada de subsidios publicos para seguros privados, reducir radicalmente el gasto en Medicaid y reestructurar completamente Medicare , del que quedarian fuera las personas con 65 y 66 años.
¿ Que le importa eso a Europa y especificamente a España? Posiblemente nada, puesto que ese sistema tan complejo nos pilla ( afortunadamente) lejos. Pero me extrañaria mucho que una eleccion de Romney no diera nueva municion a los alegres neoliberales partidarios en nuestro pais de reducir a toda costa el estado , acabar con el universalismo en cuanto a derecho ciudadano y privatizar servicios sanitarios. En definitiva recorrer el camino que comienza timidamente a plantear Obama , pero en la direccion opuesta.
La solucion, dentro de unas horas

miércoles, 31 de octubre de 2012

6 Minutos


Hoy miércoles 31 de octubre se estrena el primer documental sobre Medicina de Familia y Atención Primaria. Sobre la importancia que ambas tienen en el sistema sanitario y en la sociedad en general. Si alguien ajeno quiere hacerse una idea de la complejidad, dificultad y belleza que tiene el  ejercicio de eso tan despreciado como es el trabajo del médico general o rural, nada mejor que leer esta impresionante descripción de lo que es la Medicina Armónica por parte de Juan Gervas. Sobre la necesidad de compasión y cortesía, piedad y ternura. Cuantas tribunas de las habituales en los periódicos no le llegan ni a la suela de los zapatos a este comentario.
Paradójico que hayan tenido que pasar casi 35 desde la creación de la especialidad y el inicio de las reformas de la Atención Primaria en España. Y desolador que el Ministerio de Sanidad y las comunidades autónomas del estado hayan dado siempre tan escasa visibilidad a una práctica y especialidad tan imprescindible, mientras que convocan ruedas de prensa y notas en los medios ante cada supuesto descubrimiento o intervención hiper- tecnificada que se realiza en sus servicios de salud. Luego se extrañan de que la gente solo quiera que le hagan la Resonancia y una batería completa de todo tipo de determinaciones. De aquellos polvos, estos lodos.
El documental se llama 6 minutos, el tiempo habitual que tiene un médico de familia en este país para atender a un paciente. En Estados Unidos se asombran de que pueda realizarse medicina en ese tiempo, cuando ellos tienen al menos 20 y les parece poco. Pero es lo que hay. Y da para mucho, habida cuenta de la confianza que despierta en los ciudadanos el trabajo de los médicos de cabecera, tan alto o más como el de los compañeros que trabajan en los hospitales.
La idea es de un grupo de médicos de familia tan comprometido como brillante: Vicente Baos, Clara Benedicto, Salvador Casado, Carmen López Fando y Roberto Sánchez, apoyados en un competente equipo artístico. La financiación, como dice Salva Casado, a través de la colaboración de los amigos ( crowfunding lo llaman los eruditos). Ni administración ni industria deben andar muy interesados en este tipo de iniciativas.
El documental aborda, de forma caleidoscópica, la realidad de lo que es el trabajo de un médico de familia en Atención primaria. Se estructura en tres bloques, de 6 minutos también: “Nosotros” ( que habla de los médicos), “El sistema” ( huelgan explicaciones) y “Vosotros” ( que habla de pacientes).
Se puede encontrar todo en  su página web. Y como dice Roberto Sánchez se puede prescribir a los pacientes, aunque no lo cubra la seguridad social. Yo añadiría que también a los responsables sanitarios de este país.

domingo, 28 de octubre de 2012

La leyenda del directivo estresado

“ El miedo es el camino hacia el lado oscuro. El miedo lleva a la ira, la ira lleva al odio y el odio al sufrimiento”
Maestro Yoda.

Una de los tópicos en gestión que más fortuna ha hecho es la de que el directivo vive siempre al borde del ataque de nervios, acuciado por todo tipo de presiones, colgado del precipicio que suponen los estrechos plazos en que se mueve. No hay curso para directivos que se precie que no deba incluir entrenamientos para manejar el estrés, para abordar y manejar todo tipo de conflictos y situaciones tensas, puesto que un directivo como dios manda debe estar siempre amenazado por el infarto, e en el mejor de los casos por la angina.
Sin embargo, la Dra. Jeniffer Lerner, una distinguida profesora de Public Policy and Management de la prestigiosa Harvard Kennedy School of Government, parece dispuesta a convertir ese dogma en una leyenda urbana más.
La Dra Lerner dirige el Laboratory for Decision Science en Harvard , dedicado a la investigación sobre el juicio humano y el proceso de toma de decisiones. Entre sus líneas prioritarias de investigación destacan especialmente dos: la emoción y la rendición de cuentas. Por ejemplo ha descubierto que el temor y la ira tienen efectos opuestos en la estimación del riesgo: mientras el primero lo incrementa, la segunda lo disminuye, idea que unió brillantemente hace tiempo el maestro Yoda en su famoso aforismo.
Películas aparte , Jeniffer Lerner publica hoy un interesante artículo en la edición dominical del New York Times con el sugerente título de “ Es fácil ser rey”. En él revisa la idea de que estrés y liderazgo van siempre unidos, a  partir de los estudios de Robert Sapolsky ( el del muy recomendable ¿Por qué las cebras no tienen úlcera?). Este curioso personaje lleva décadas investigando sobre el estrés de las diferentes especies animales en su laboratorio de Stanford. La cuantificación  del nivel de estrés la realiza mediante la determinación de los niveles de cortisol: habitualmente el organismo humano mantiene niveles bajos de dicha hormona que experimenta picos ocasionales en respuesta a determinados estímulos estresantes de la vida cotidiana; sin embargo cuando estas situaciones se convierten en crónicas, los niveles de cortisol aumentan y se mantienen en el tiempo, siendo posiblemente  un factor de riesgo de aparición de futuras enfermedades cardiovasculares. El profesor Sapolsky descubrió que en los babuinos, una especie con muchas similitudes con la nuestra (no solo por lo feos), y en la que existe una estable jerarquía social , los especímenes situados en lo más alto de la escala presentan niveles más bajos de cortisol.
La Dra Lerner tuvo la brillante idea de replicar el estudio, no en monos, sino en tipos bastante parecidos como son los ejecutivos que asisten a sus programas, alumnos de programas de formación para altos ejecutivos en Harvard: ni  más ni menos que funcionarios de alto nivel, directivos y oficiales de alta graduación del ejército americano. Realizaron dos estudios determinando el nivel de estrés mediante la determinación de los niveles de cortisol en saliva y a través de una escala de ansiedad validada. El primero comparaba tales datos en personas que tienen responsabilidades de dirección ( dirigen a otros) y los que no las tienen ( son dirigidos). El segundo realizaba las mismas determinaciones solo entre directivos, pero diferenciando por niveles de responsabilidad.
Los resultados contradicen esa idea de que el jefe sufre más que el currante. En definitiva , a mayor nivel de responsabilidad menor nivel de estrés, lo que ( en opinión de la Dra Lerner) tiene su justificación: pocas cosas hay que más estresen que no disponer del control sobre las situaciones, sobre tu futuro y sobre tu vida.
Si pudiera analizarse el nivel de muertes (violentas o “naturales”) entre los ejecutivos que metieron al mundo en esta pesadilla llevándose fortunas en indemnizaciones, podríamos comprobar que no han debido de ser muchas. Por el contrario, uno puede comprobar el incremento de suicidios que supuso en Gran Bretaña la crisis económica.
En definitiva, sean bienvenidos los cursos de relajación (que dan trabajo a tanta gente) pero dirigidos a parados y trabajadores “rufianes”, y menos a líderes carismáticos.

(Fotografia: Babuino directivo en la reunión anual de accionistas de su empresa)

jueves, 25 de octubre de 2012

En busca de la exploración física perdida

¿Cuándo fue la última vez que le pediste a un colega que te confirmara un hallazgo clínico? Esa hepatomegalia que crees que tiene, ese bazo que tal vez palpes, ese soplo apenas audible que parece diastólico…Habilidades que , al menos a mi, me enseñaron maestros del arte de la exploración, como Santiago Aréchaga, Perico Montilla, José Luis Calleja o Pamen Concejo, en aquellos años en que era R1.
Hace unos días me comentaba un buen amigo, médico de familia , que los residentes que pasan por su centro están  más agobiados ante una mañana en la consulta de medicina de familia que frente a una guardia de puerta. Y la razón no es otra que la ansiedad ante la incertidumbre que supone atender a pacientes en primaria, sin la seguridad que da el arsenal diagnóstico utilizado a diestro y siniestro en la urgencia del hospital.
De forma subrepticia y silenciosa crece la práctica de la medicina defensiva, como escudo invisible frente a las potenciales reclamaciones y litigios que uno puede sufrir. Pero a la vez es fácil acostumbrarse a la comodidad del ejercicio profesional que consiste simplemente en ajustarse a un protocolo o una guía, ignorando lo que no cuadra con un simple  "acuda a su médico para control",  como si eso le serviera de algo al paciente.
Hablando de ello me vino a la cabeza un trabajo ya antiguo de Marcus en los Archives of Internal Medcine, en que evaluaban la relación entre la percepción de un tercer tono y el nivel de experiencia de los médicos. En él evaluaban a jefes, adjuntos, residentes e internos, en la auscultación de pacientes 2 horas antes y después de ser sometidos a un cateterismo cardiaco. Aunque la sensibilidad de un tercer tono es baja, su especificidad es muy alta ( entre un 85 y un 95%), y en el caso de los cardiólogos de mayor experiencia ( jefes y adjuntos) la auscultación del mismo se correspondía significativamente con los hallazgos fonocardiográficos. No era el caso de residentes ni internos, lo que parecía indicar, según los autores , que  la asociación entre el S3 y los marcadores de función ventricular izquierda mejoraban con la experiencia en la auscultación. Y eso solo se consigue, como señalaba David Simel en la editorial de los Archives, con práctica y repetición.
Muy acertadamente éste señala que cuando la Joint Commission pasa por su centro para renovar la acreditación se preocupa de si él, como médico conoce a la perfección el protocolo de evacuación ante incendios; o de si guarda las formas y evita hablar de los pacientes cuando sube el ascensor. Pero nadie se procupa por saber si toma adecuadamente la presión arterial o escucha algo mientras ausculta.
Saber hacerlo no es nimio: evita realizar pruebas costosas e igual de efectivas, racionaliza su utilización y aporta una sensación de realización personal difícilmente comparable a otras. Se está perdiendo el arte de la exploración física , como decía Simel.
Siguendo con su ejemplo, si el inefable Mouriño puede perder horas viendo los videos del Barça para ver como anular a Messi, ¿no podríamos los médicos hacer lo mismo con grabaciones o simulaciones de lo que deberíamos saber hacer? No se trata de volver a la  medicina del siglo XIX. Pero la exploración física es perfectamente compatible con la medicina tecnificada del siglo XXI.