viernes, 14 de septiembre de 2012

Breve Taxonomía de incentivos perversos

Sin trabajo la vida se pudre; pero cuando el trabajo es impersonal la vida se ahoga y muere”
Albert Camus.

Si a un médico le pagan por salario, su retribución será independiente de su carga de trabajo y de la calidad con que realice el mismo. Con lo que estará tentado de hacer lo menos posible al menor número posible de pacientes.
Si el pago es por capitación, se le retribuirá por el número de pacientes que tiene en su lista, por lo que tal vez procurará hacer lo menos posible al mayor número posible de pacientes.
Si en cambio el pago es por acto, se verá fuertemente inclinado a hacer todo lo posible, aunque lo que haga, no ayude en nada a su paciente.
Y si se le paga  por  el desempeño en determinadas condiciones incentivadas, el riesgo es que acabe haciendo solamente lo incentivado.
Aunque bien pensado éste último es en realidad un sistema de pago por registro, interesante modalidad destinada a maximizar la atención centrada en la administración, minimizando la atención centrada en el paciente, y que consiste en hacer lo mínimo posible  al mayor número posible de individuos etiquetados.
De esta manera sintetiza Martin Roland , con la apostilla de Hendrik J Beerstecher (en dos  cartas al BMJ)  los riesgos inherentes a cada uno de los sistemas de pago, cumpliendo la cínica máxima que acuñó el físico Eliyahu Goldratt de “dime como me mides y te diré como me comporto”, y que refleja la inevitable tendencia humana a maximizar sus beneficios a costa de los demás.
Roland escribe en respuesta al editorial que publicó el British sobre su propuesta de check list de Glasziou et al  para evaluar cuando un sistema de incentivos causa más daño que beneficio y que ya comentamos aquí.
Como decía Fred Hirsch, el profesor de Economía de Warwick en Social Limit to growth, “ cuanto más se escribe en los contratos , menos podemos esperar conseguir sin ellos; cuanto más ponemos por escrito, menos podremos esperar de la confianza "
En la misma línea ,Schwartz en su Practical Wisdom, recoge  los cambios de práctica que paulatinamente introducen los sistemas de incentivación en la práctica profesional americana, en palabras de  David Hilfiker :
el actual sistema de pago hace mucho más lucrativo indicar determinados procedimientos que realizar entrevistas en profundidad, sesiones de “counseling" o acudir al hospital a ver un paciente propio. Hay muchas actividades importantes que realizo que no tienen compensación económica. Pero a pesar de mi consciente desacuerdo con la idea del valor asociado al precio, me doy cuenta de que progresivamente aquello por lo que me pagan acaba teniendo un peso cada vez más importante en mi práctica profesional
Para Roland ningún sistema de remuneración evitará conductas indeseables si no está adecuadamente con un sistema de valores profesionales. Es decir, hacer las cosas porque creemos que hay que hacerlas, porque entendemos que son buenas en sí mismas, aunque no nos paguen por hacerlas. Lo que en su día se entendió que era un buen médico.
Pero claro, los valores no cotizan en bolsa, ni forman parte de los criterios de rescate de la troika. Solo existen en las declaraciones retóricas de los políticos y los códigos éticos que decoran los centros sanitarios.

5 comentarios:

  1. La mercantilización de nuestra profesión por parte de eficientes gestores, médicos ellos mismos para vergüenza de la Medicina, está conduciendo, tras la deificación de la medida, a otra variante de pago distinta a las que enumeras: pagar por no hacer de médico. Yo lo tengo como objetivo: haciendo los análisis que me piden otros compañeros médicos me estoy desviando de un presupuesto en el que no tengo ni arte ni parte; es decir, estoy gastando de más por hacer el trabajo que simplemente debo hacer. Pretenden hacernos ver lo blanco negro, que lo que hasta ahora era bueno, incluso hasta el exceso (medicalización de lo normal), ahora es malo. Acabarán surgiendo evidencias en contra de las mamografías y de todo tipo de cribados, cuya excelencia se cantó hasta hace poco hasta la estupidez. Constantemente se traslada la imagen de que los médicos del sistema público somos ineficientes y por eso habrá que venderlo a los Capios o a quienes sean, que ellos sí que saben del bien y del mal para la salud de los pobres y el rendimiento de los ricos. Entonces la Medicina sí que será rentable, vendida, prostituida.
    Así como en ciencias naturales se pretende reducir estúpidamente todo a la Física, en el ámbito social todo debe ser reducido ya a lo económico; primero, el discurso político, después el profesional. Estamos en ese contexto, de tanto tienes tanto vales. En el periódico local de hoy, La Voz de Galicia, veo con tristeza en primera plana, al lado de las alegrías que nos dará De Guindos, que se inicia ya, con el curso escolar, la temporada del botellón (con foto y todo), algo que no sólo consienten sino que propician desde hace muchos años ya nuestros inmorales políticos.

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  2. Excelente síntesis. He aprendido contenidos similares en cursos y clases y yo mismo he reproducido contenidos de la primera parte, cuando se me ha invitado a hablar de sistemas retributivos. Pero al leerlo no puedo evitar preguntarme de nuevo ¿ es realmente siempre así ?. o mejor ¿ cuantas veces no es así y a que responde ? Repaso algunas biografías profesionales conocidas y próximas y me encuentro con excelentes actitudes profesionales, de entrega, compromiso y dedicación, que se mantienen desde el trabajo precario, algo de lo que mi generación también sabe mucho (paro, sustitciones, guardias, interinidades, refuerzos eventualidades,....) hasta honorables posiciones en lo público y en lo privado. Y viceversa, mucha viceversa.

    Y entonces es cuando me pregunto hasta que punto existe un poso personal, una actitud de profesionalismo que unos han metido en su zurrón y otros no, y hasta que punto las organizaciones son capaces de fumigar incentivos intangibles que ayudan a consegurir un buen clima y unos niveles de esfuerzo e implicación razonables

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  3. Muchas gracias Javier, como siempre. La mercantilización de la profesión médica es sumamente delicada, precisamente por la complejidad de su ejercicio. Si el trabajo fuera similar a vender cochs, quizá los bonos por esforzarse en vender más tuvieran alguna eficacia.Pero de lo que se trata aqui es de atender a un problema, supuestamente de salud, muy a menudo mal definido, (no por ignorancia del paciente sino porque no siempre es suficientemente concreto), y que aemás implica la delegación de la confianza de una persona ( el paciente) en otra ( el medico), basada en la premisa de que esa delegación le permitirá abordar el problema mejor.
    Si no existe autonomía para tomar decisiones ( y hay muchas formas de coartar ésta) y el médico no ejerce desde una lealtad firme a determinados valores todo el entramado gestor se desmorona.
    Un saludo

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    1. Gracias a ti. Un problema de valores es el que se le otorga a la MBE. No sería sorprendente que, así como en época de bonanza se implantaron protocolos basados en MBE para "hacer" cosas (diagnósticos de cribado o medicalización) surgieran ahora otras "evidencias científicas" para dejar de hacerlas. Si los médicos no somos especialmente críticos con lo científico (que no siempre lo es), puede pasar de todo. Como decía en mi anterior comentario, es pintoresco que se incentive el no hacer, como medida de ahorro. Habrá que fundamentarla científicamente y se acabará haciendo.

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  4. Muchas gracias Pep. Me gusta mucho tu comentario por la cantidad de matices que introduce. Es muy dificil categorizar cada sistema de incentivos, o cada comportamiento profesional; las cosas no son tan sencillas
    Pero me gustó mucho lacartade Roland porque en apenas un folio es capz de sintetizar no tanto los sistemas de pago sino las perversiones que pueden generar. El que al final un médico acabe cayendo en ellas y su compañero no, depende de muchos factores que son muy dificiles de identificar. pero existen como bien apuntas: ¿por que uno metió el profesionalismo en el zurrón y otro no? Supongo que la respuesta es similar a la que debería darse al hecho de que hay politicios corruptos y otros que no lo son, investigadores sinverguuenzas y otros honrados.
    En cualquier caso creo que hay dos consideraciones que deberían tenerse en cuenta: necesitariamos darle al profesionalismo, a un nuevo profesionalismo actualizado, la importancia que debería tener. Y por otro ser muy vigilantes de los efectos inadvertidos que puede tener en nosotros el sistema de retrobución que tenemos.POrque como deía Hilfiker podemo cambiar nuestra conducta sin que nos demos cuenta
    Un saludo afectuoso

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