viernes, 30 de noviembre de 2012

¿Quien miente?

 El Presidente de la Comunidad de Madrid , Ignacio González, y su consejero de sanidad, Fernández-Lasquetty han acusado de mentir a la ciudadanía a los profesionales sanitarios madrileños en huelga indefinida contra su plan de privatización en el sistema sanitario público de Madrid. Según ellos, este tsunami blanco que inunda cada días las calles, está siendo engañado por las “ malas compañías”  que decía mi madre; es decir las organizaciones sindicales, partidos de oposición y demás gentuza.. Para apostillar su planteamiento el Partido Popular difundió hace unos días un  video con el nombre de “Que no te engañen” en el que una paciente mayor sufre un extraño cuadro que cursa con mareos,  dolores de cabeza  de carácter crónico ( más de 8 años)  e incluso con SFNT (sensación febril no termometrada)  producidos por la reiterada escucha de que se va a privatizar la sanidad de Madrid. Suponemos que se incorporará inmediatamente a la próxima edición de la  Clasificación Internacional de Enfermedades ( CIE-12), y que será objeto de una publicación en revistas del primer cuartel dado su carácter absolutamente novedoso
A la manera de Chiquito de la Calzada el ejecutivo madrileño  argumenta “ Nadie va a privatizar nada, es falso de toda falsedad. La sanidad va a seguir siendo universal , gratuita y de la máxima calidad”. El que acusa de mentir a los demás considera que a los pacientes no tienen por qué importarles si les atiende una entidad pública o privada.
Por desgracia no es cierto lo que dice.
Nuestro sistema ha dejado de ser universal. Han quedado excluidos ya todas aquellas inmigrantes en situación irregular como señalaba hace unos días Médicos del Mundo. Y precisamente la Comunidad de Madrid una de las más entusiastas a la hora de excluir del sistema a los que en cambio pagan impuestos ( aunque sea indirectos)
El sistema sanitario no es gratuito en Madrid, donde sus ciudadanos deben pagar un euro por receta además del resto de copagos , en cierta forma debido a que , según González, “esconden 45 millones de medicamentos en sus casas”
El sistema sanitario no sabemos si es de la máxima calidad en Madrid, puesto que la información fiable al respecto no existe.
Lo que si sabemos es que no hay  pruebas científicas que demuestren que la prestación de servicios sanitarios por entidades privadas sean más eficientes o de mejor calidad que las  realizadas por los servicios públicos.

Desde hace más de un año llevamos hablando en este blog del proceso de desmantelamiento que se está llevando a cabo en Reino Unido bajo el gobierno Cameron. La razón para ello es obvia: la salud es una industria que mueve 3.5 trillones de dólares en el mundo ( el 10% del PIB mundial), según datos de 2006 de la OMS.
Apenas  9 meses después de la aplicación de la Health & Social Care Bill en Inglaterra el resultado, según Éoin Clarke ha sido el siguiente:
-    el cierre o la precarización de docenas de hospitales y la liquidación de la mitad de los servicios de ambulancias
-    Casi 130.000 empleos menos.
-    La quiebra de algunas fundaciones del NHS
-    Las 10 compañías aseguradoras privadas que se beneficiaron del desmantelamiento presentan anomalías  en sus estándares de calidad según la Care Quality Commission
-    La gratuidad en el momento de la prestación ( orgullo del ciudadano británico), ha dejado de existir en muchos territorios y para cada vez más tipos de prestaciones, aumentando además las desigualdades en el acceso a lo largo de Inglaterra
-    La satisfacción ha disminuido de un 73%  a un 58%
-    Los costes han aumentado más que nunca., estando entre los principales beneficiarios las empresas de consultoría que asesoran a los Clinical Comissioning Groups
-    La transparencia en la rendición de cuentas sobre el gasto y funcionamiento del sistema ha disminuido sobremanera, vetando el gobierno los intentos de conocer las cuentas de las empresas adjudicatarias.
-    La privatización de servicios alcanza el valor de 7.000 millones de libras, concentrado en un escaso número de compañías
Estas parecen ser las consecuencias de la batalla de Inglaterra de la que hablábamos en febrero. Entonces  más de 100.000  firmas se opusieron a la reforma del gobierno británico. Por lo visto en Madrid vamos por el mismo camino.
(Fotografia de la agencia Reuters)

jueves, 29 de noviembre de 2012

La libre expresión de pensamiento crítico no es un lujo: es una necesidad


A nadie se le escapa que vivimos momentos grises. No solo porque la coyuntura económica es del todo desfavorable, sino porque los mediocres triunfan y la libre expansión del pensamiento es cada vez más difícil. Todo atisbo de crítica es vivida como un ataque a la necesaria unidad para superar la crisis y toda representación irónica de la realidad es tachada inmediatamente de ofensiva.
El uso de las redes sociales, y especialmente de los blogs, se propagó en nuestro país con la promesa explícita de constituir un paraíso para la divulgación abierta del conocimiento y las opiniones libres. Sin embargo, en los últimos años parece que esta idea está perdiendo fuelle. Cada vez resulta cada vez más difícil encontrar tribunas verdaderamente independientes y críticas donde fluyan e intercambien sin barreras pareceres y discursos variopintos sin que ésto suponga agravios o se alimenten recelos.
Saludyotrascosasdecomer nació hace 4 años, en el otoño de 2008. Fundado por el siempre vivo, estimulante y genial Antonio Villafaina. Han pasado por él 11 plumas (¿o podríamos decir más bien “teclados”?) diferentes, y con 1317 entradas es uno de los blogs con más solera de la blogosfera sanitaria española. Uno de sus espacios más emblemáticos, el título de “El empleado del mes”, ha distinguido puntualmente a 31 figuras destacadas del panorama sanitario, social y político de todo el planeta, siempre con sorna y sana intención crítica. Entre ellos a ex-ministros como Bernat Soria y Trini Jiménez, expresidentes de CCAA como Esperanza Aguirre y Fernández-Vara, así como a la plana mayor del Servicio Extremeño de Salud (gerentes y varios directores y subdirectores incluídos). No faltó a la cita la  mismísima directora de la OMS, el virus de la gripe A ni el propio papa Ratzinger. Todos han acogido los premios con deportividad, o al menos no tenemos constancia de lo contrario… Sin embargo, el gris y desalentador panorama han mermado la mordacidad e irreverencia del blog en los últimos meses. Pero ha sido precisamente el último premiado con el distinguido título de empleado del mes, Jesús Quijada Hernández, el que ha terminado de dar la puntilla al blog que tuvo el honor de glorificar su figura.
Hace ahora justo un año tuvo lugar en Plasencia la representación de una obra de teatro, adaptación de “Knock y el triunfo de la medicina”. La iniciativa fue realizada íntegramente por profesionales sanitarios desde el principio hasta el final, sin un euro de presupuesto y siempre fuera del horario laboral, y fue un rotundo éxito en todos los sentidos. Se trata de una sátira de los procesos de medicalización de la vida aderezado con un fino humor francés. Pero no todos supieron captar la esencia de la obra ni sus sutiles ironías; de hecho, un delegado sindical trató por todos sus medios parar la obra antes de su estreno. Dicha actitud fue merecedora, como no podía ser de otra manera, de un nombramiento unánime de “Empleado del mes”. Pero dicho galardón no ha sido del agrado del agraciado, el cual, un año después, no sólo ha devuelto el título, sino que ha amenazado con tomar acciones legales en caso de no retirar la entrada, rechazando incluso una oferta de réplica pública sin censura. Tales presiones, en un contexto de percepción de ausencia de la suficiente libertad como para seguir por la línea de mordaz humor, han desencadenado el cierre de saludyotrascosasdecomer.
Se trata de un hecho puntual que afecta a un solo blog, cierto; la desaparición de un blog libre no es nada, cierto. Muchos pueden pensar que es solo un mal menor, que hay cosas que están pasando que son mucho más importantes y trascendentales. Cierto. Pero no podemos permitirnos que haya quienes consideren que pueden tener la capacidad de corregir, reprobar o  impedir la libre expresión, ya sea ejercida a través de un blog o de una obra de teatro o de un artículo de prensa, y que todos los que le rodean se lo permitan, o lo jaleen o sencillamente miren para otro lado. No es ningún lujo poder tener independencia para pensar y poder expresarlo, con humor, ironía y sentido crítico. Es una necesidad. Una sociedad moderna que aspire a disponer de un capital social rico debe cuidar, y no perseguir, a los que contribuyen a nutrirla de sana capacidad de reírse de ella misma y de construir ideas que permitan elevarla intelectualmente. Los que firmamos esta tribuna compartimos esos ideales. Por eso estamos aquí, visibles, y despiertos.
La entrada desencadenante del cierre de saludyotrascosasdecomer: fue ésta.

(Este comentario es compartido por diversos blogs de salud españoles en solidaridad con Antonio Villafaina)

domingo, 25 de noviembre de 2012

La octavilla moderna


Vicens Navarro es profesor de Public Policy,Sociology and Policy Studies en Bloomberg, la escuela de salud pública de Johns Hopkins University. Es un profesor muy apreciado por la mayor parte de los alumnos del Máster de salud Pública de dicha escuela (siempre hay algunos que se escandalizan de sus ideas tan “socialistas”, un término que en Estados Unidos sacaban aplicando a cualquier política que no sea la americana, incluso por personas de izquierda). Me lo cuenta uno de sus alumnos, australiano. Admiran su rigor intelectual, su capacidad de estimular la  reflexión y el análisis crítico y sus métodos docentes: es de los escasos profesores en Hopkins ( me cuentan) que dedica buena parte de sus clases al debate, a la discusión académica, donde cualquier opinión es bienvenida, siempre que esté suficientemente argumentada.
Hace unos días el profesor Navarro escribía uno de sus comentarios en su blog en Público titulado ¿Quiénes son los patriotas?, en el que analizaba la utilización del término patria por los partidos de derecha y sus grupos de pensamiento afines. Partía de la idea de Marc Twain de que este concepto es utilizado habitualmente para esconder los intereses de ciertos grupos sociales de mantener sus privilegios a toda costa , utilizando el sentimiento patriótico como un instrumento de movilización popular. En opinión del profesor Navarro España ( y Cataluña) es un buen ejemplo de ello: “ las derechas han sido siempre las que se han presentado como las grandes defensoras de la patria, defensa que requiere los más altos sacrificios de los que están a su servicio…La monarquía, el Ejército y la Iglesia han sido siempre las estructuras institucionales que han defendido el poder de los grupos dominantes en las esferas financieras y económicas ( y por lo tanto políticas y mediáticas ) del país, utilizando el amor y el compromiso con la patria como mecanismo de movilización popular en defensa de sus intereses”.
Para el profesor Navarro no es posible “amar a la patria” sin estar dedicado al bienestar de la población a la que en teoría representa., en especial de sus clases populares ( la mayoría de la misma). Si no el patriotismo se convierte en algo exclusivamente emocional, místico incluso.
Es difícil de rebatir que son los partidos conservadores ( en España y Cataluña) los que enarbolan con más énfasis la bandera de la patria. Y es también bastante evidente su escasa preocupación por el bienestar de sus poblaciones, al que someten a un continuo y premeditado proceso de destrucción, siempre con la excusa de que esa no es su intención, pero deben cumplir los “compromisos” (en definitiva, órdenes o mandatos) que reciben desde fuera.
No es una cuestión coyuntural, sin embargo. Como señala el profesor Navarro, son precisamente los países donde las “fuerzas patrióticas” de la derecha han tenido mayor poder donde ha existido un menor desarrollo económico, político y social de la Unión Europea ( Portugal, España, Grecia), precisamente aquellos países donde el fraude fiscal es más escandaloso.
Pero siendo interesante el contenido del artículo, en mi opinión aún lo es más los corolarios con lo que suele terminar sus post. Escribe Navarro: “Una última observación. Le ruego al lector que haya considerado de interés este artículo, que lo distribuya ampliamente, pues los medios de mayor difusión no publican jamás este tipo de artículos. La dictadura mediática exige una respuesta movilizadora que permita presentar otros puntos de vista distintos y críticos de la sabiduría convencional del país que se reproduce a través de tales medios”.
No nos sobran profesores en los centros académicos de referencia en el mundo. Si los trabajos de cualquier investigador en ciencias básicas que en algún momento pasó por Estados Unidos alcanzan habitualmente una inmediata repercusión en la prensa, ¿cómo es posible que alguien como el profesor Navarro solo pueda difundir los suyos a través de su blog?
Es clamoroso el silencio respecto a determinados temas  en los medios de comunicación españoles. Pero si ya es preocupante que la abrumadora mayoría de los medios de comunicación presenten solo un punto de vista, el de los grandes grupos económicos nacionales y multinacionales, aún lo es más que los escasísimos medios que podrían exponer otro punto de vista, no lo hagan.
Habla poco a favor de la salud democrática de un país observar que la única alternativa existente para defender un planteamiento alternativo sea volver a repartir octavillas, más o menos clandestinas, aunque ahora se difundan a través de algo tan “moderno”como las redes sociales. 
(Viñeta tomda de Earth Review)

viernes, 23 de noviembre de 2012

Duelo de banjos

A un lado del escenario el Dr. Albert Wu, profesor y director del Center for Health Service and Outcomes Reserach de Hokpins. En el otro lado del escenario, Gurpreet Dhaliwal de la San Francisco School of Medicine de la Universidad de California. Mano a mano dispuestos a enfrentarse a dos casos presentados por dos residentes de medicina en una de las clásicas Diagnostic Mortality&Morbidity sessions. A diferencia de los casos cerrados del New England, hechos para el mayor escarnio y humillación de los residentes, aquí son éstos los que pueden permitirse el lujo de humillar a los maestros, presentando casos complejos con errores diagnósticos.
El primer toro va para el Dr. Dhaliwal y no puede ser más extraño: la atención en la urgencia de pediatría de un varón de ¡24 años¡ que vive con sus padres, aquejado de dolor de cabeza, similar a los que tiene con relativa frecuencia: constante, difuso, algo más severo. No responde al ibuprofeno y lleva todo el día adormilado. Con antecedentes de gastritis y hernia de hiato, y de recientes cólicos nefríticos Habla raro según la madre ,y está confuso a la exploración. Según ella se le agitaban las manos unas horas antes. El caso no es sencillo: el paciente está aquejado de un mielomeningocele L3-L4,e hidrocefalia con múltiples shunts; en ocasiones con infecciones recidivantes . La exploración es anodina , sin focalidad neurológica. En la analítica un anión gap de 7, con un bicarbonato de 37. El paciente “ se achorra” estando en urgencias solicitándose el consiguiente TAC . Éste es normal y no hay signos de malfuncionamiento del shunt. Aparecen disartria y asterixis. El diagnóstico pre intervención es de posible malfuncionamiento del shunt descartándose encafalopatía ; el diagnóstico post intervención es de encefalopatía descartándose malfuncionamiento del shunt. Este bonito toro es puesto en suerte ante el maestro Dhaliwal. Perfectamente trajeado, de no más de 35 años, comienza su análisis hablando de las condiciones en que una cefalea requiere especial atención: cuando cambia en frecuencia o severidad, y se acompaña de alteración del statut mental,déficit neurológico o signos sistémicos, en especial en mayores de 40 años. Acto seguido revisa brevemente las causas del estado mental alterado. Responden al acrónimo MIST ( bruma): Metabólico, Infeccioso, eStructural, Toxina. Revisa las opciones de cada uno, como si fuera Holmes delante de Watson. No se olvida de los factores sistémicos que intervienen en este error ( entre ellos el ping-pong entre neurólogos y cirujanos) ni de los actos cognitivos subóptimos que se cometen en todo el proceso diagnóstico ( desde la anamnesis al tratamiento). Piensa en la opción de una alcalosis metabólica ( bicarbonato de 37) y pide un calcio. Se confirma hipercalcemia e hipofosfatemia, inicialmente no valorados en urgencias. Al preguntarse de nuevo a la madre pormenorizadamente, se confirmó que el chico se pasaba el día bebiendo Tums, un antiácido. La sospecha del primer sabio ( milk alkali syndrome) se confirma. Solamente con un suero salino y furosemida el paciente vuelve a estar normal y marcha para casa. ¿Qué funcionó mal? Pues que los árboles ( el shunt en un chico de 24 años) no dejaba ver el bosque. En otras palabras, una vez que se encuentra una anormalidad , ésta lo explica todo ( una forma especial de cierre prematuro diagnóstico). Felicitaciones al sabio por su brillante discurrir.
El segundo enigma se pone en suerte a un experto no menos prestigioso, el Dr. Wu responsable del concepto de “segundas víctimas” ( los clínicos que cometen errores). Le presentan un caso de alteración del estado mental también en una mujer de 57 años. Dos semanas antes sufrió una herida en pie derecho mientras trabajaba, a consecuencia del cual estuvo tomando analgésicos opiáceos con cierta regularidad. El Dr Wu realiza un análisis igual de detallado y preciso con su residente, que el Dr. Dhaliwal con el suyo. Sin embargo el Dr. Wu no acierta exactamente con el diagnóstico exacto ( sí con el proceso). La causa no fue la posible sobredosis de opiáceos sino la meningitis secundaria a la infección. El error, un ejemplo más del sesgo de confirmación, el que se produce cuando ignoramos todo lo que va en contra de nuestra hipótesis. Felicitaciones también, para el Dr Wu, por su lección de análisis diagnóstico.
Algunos hicimos medicina por aprender este tipo de razonamientos, que cada vez se aplican menos. Afortunadamente aún hay sitios en los que se disfruta debatiendo sobre la buena práctica clínica, aunque sea a costa de poner en riesgo la infalibilidad de los sabios.

miércoles, 21 de noviembre de 2012

Cuestión de culturas

" Trying to put evidence into practice without changing culture is like Sisyphus trying to push a rock up the hill"
Peter Pronovost

Si estuviera trabajando en un laboratorio con ratas para identificar la secuencia del telómero que supuestamente les alarga la vida le habrían dado ya el premio Nobel, pero Peter Pronovost es “solo” un médico clínico. Su contribución a la ciencia no procede de ninguna extraña patente, ni de haber inventado la sexta generación de cefalosporinas. Consiste simplemente en establecer fundamentos para evitar que la gente muera a consecuencia de las intervenciones del sistema sanitario, en su caso , en las UCIs de los hospitales. Un invento que se resume en tres palabras: idear check-list muy sencillos de usar, cambiar la cultura y medir. Bajo coste, baja complejidad tecnológica, alto impacto.
Su empeño personal es convertir la seguridad es un tipo más de investigación, alejada de la pseudociencia a la que a veces nos han conducido los gurús de la calidad empresarial y sus famosos ciclos de mejora continua. Como él dice, en la  fase 1 de su investigación revisaron la evidencia disponible y seleccionaron 5 intervenciones sencillas para construir un check list que pudiera prevenir las infecciones asociadas a la implantación de vías centrales; pilotando los resultados en su propio hospital, Johns Hopkins. En la fase 2 (gracias a una ayuda de la AHRQ) pilotaron su programa completo ( checklist, cultura y medición) durante tres meses en el estado de Michigan.En 18 meses se estima que la intervención evitó 1500 muertes y ahorró 175 millones de dólares. En la fase 3 comenzaron a implantarlo en todo el país, ya durante la administración Obama.
Realizar investigación seria sobre seguridad es mucho más difícil que realizar un ensayo clínico con fármacos. En primer lugar porque no hay ninguna gran empresa farmacéutica detrás, ávida de ganar mucho dinero con una nueva droga, ya sea necesaria o irrelevante. Pero es que además, como él señala en su libro ( safe patients, smart hospitals) la gente entiende con facilidad que se invente un dispositivo o una pastilla para curar una enfermedad. Pero es difícil vender que se está desarrollando una intervención para evitar que el sistema sanitario le mate: “ cuando los programas de seguridad tienen éxito nada sucede. Un no evento es mucho más difícil de conceptualizar que una droga, a menudo es invisible. Y los políticos son bastante reacios a dar dinero a algo si no pueden presentar resultados concretos”. Los errores además pueden perfectamente pasar desapercibidos, o lo que es peor, ocultados. Como él dice también “cuando alguien muere a nadie se le ocurre decir a la familia: lo siento; no me puse la mascarilla y la bata cuando le colocamos la vía central, con lo que le produje una infección que le ha acabado matando”. En lugar de eso se soluciona la cuestión con el socorrido “su familiar murió de complicaciones relacionadas con su enfermedad “.
Por desgracia, solo ante la muerte los pacientes llegan a comprender la importancia de mejorar la seguridad. Como la familia de Rory Staunton que comentábamos ayer. O la familia de Josie King , cuyo caso centra obsesivamente el libro de Pronovost. Una niña  de 18 meses que en el año 2001 ingresó en Hopkins tras haberse escaldado en la bañera de su casa. El libro describe muy bien la sensación de confianza de la familia al estar bajo el cuidado del “mejor hospital del mundo”. Pero semanas después, y pese a haber estado a punto de volver a casa curada, Josie murió, posiblemente de una infección adquirida durante las intervenciones realizadas en la colocación de una vía central. Pronovost , un médico de Hopkins desde que era residente, señala que lo que mató a Josie King fue la arcaica cultura clínica de su hospital, sin apenas comunicación entre los miembros del equipo clínico, reacia a escuchar los avisos de la madre que fue la única que supo apreciar la deshidratación de su hija.
Sin duda, un reconocimiento semejante de los trapos sucios es difícilmente imaginable en España. Como también es difícil imaginar que aquí los pacientes respondan de la forma que allí hacen a menudo. Con la indemnización derivada de la negligencia en Hopkins la familia King ( al igual que la familia Staunton) constituyó una fundación destinada a mejorar la seguridad de los pacientes. Cuenta Pronovost que la madre de Josie, Sorrel, tiene su particular unidad de medida de los avances que la inversión de su fundación consigue:  ¿es hoy menos probable que Josie hubiera muerto que el año en que murió?  Porque si no sabemos cual es la respuesta, y la respuesta no es afirmativa, de nada sirve ningún programa  de mejora de la calidad o la seguridad.
(Fotografía de Sorrel King y Peter Pronovost tomada de Remarking American Medicine)

lunes, 19 de noviembre de 2012

El caso de Rory Staunton


En el East Village de Nueva York, en el cruce de la 34 con la 1ª Avenida, se encuentra el NYU Langone, uno de los centros médicos de la prestigiosa New York University.
Allí, el pasado 29 de marzo ingresó un chaval de 12 años remitido por su pediatra: la sospecha diagnóstica era de un cuadro gripal que cursaba con fiebre alta y vómitos. El equipo de urgencias que atendió a Rory Staunton valoró rápidamente la situación, solicitó la analítica rutinaria y confirmó la sospecha antes de tener los resultados de la analítica: un simple cuadro viral, con leves signos de deshidratación que mejoraban con la administración de fluidos. Pero Rory se quejaba de un brazo, en la que se había hecho una herida al resbalar mientras jugaba al baloncesto. Ni su pediatra ni los médicos del servicio de urgencia le dieron ninguna importancia. Estaban focalizados en la combinación de fiebre, vómitos y taquicardia, habituales en época epidémica. Rory fue dado de alta antes de recibir los resultados de la analítica, que revelaron unas horas después una franca leucocitosis con desviación izquierda. Nadie reparó en estos resultados, y nadie se los notificó a su pediatra o a la familia. Dos días después Rory volvía a ingresar en el hospital, muriendo pocas horas después de un shock séptico. El hospital no dio a la familia más información. Todos los síntomas y signos de sospecha habían pasado desapercibidos. Meses después la noticia se convirtió en motivo generalizado de alarma social, convirtiéndose en una de las noticias más retuiteadas en la historia del New York Times.
El caso se convirtió en un estremecedor botón de muestra de lo que suponen los  errores médicos. Se utiliza con frecuencia en clases, seminarios y conferencias sobre seguridad del paciente. Inevitablemente se propone la  adopción obligatoria de nuevos check-list para verificar la posible existencia de un cuadro de shock séptico, aunque como señalaba Skeptical Scalpel en Kevin MD difícilmente será posible aplicarlos a urgencias sobrecargadas de  pacientes.
En la reciente Conferencia Internacional sobre Error Diagnóstico celebrada en Baltimore, una de las sesiones especiales llevaba por título “ Errores diagnósticos y lecciones de la muerte prematura de Rory Staunton”. En el salón de actos principal del Hospital  Johns Hopkins, un escenario vacío con dos sillas: una la ocupa Gordon Schiff, del Brigham and Women’s Hospital de Boston, uno de los popes en materia de error médico. La otra el padre de Rory, Cioran. Aunque el auditorio es inmenso, está bastante lleno de profesionales principalmente americanos preocupados por la seguridad del paciente. Tras el agradecimiento inevitable, se proyecta un video de unos 5 minutos, de un programa televisivo,muy similar a los que ocupan todas las mañanas las cadenas españolas: es una entrevista con los padres de Rory y su abogado. A continuación, Cioran Staunton responde a las preguntas de Gordy Schiff, muy respetuosas pero enormemente incisivas sobre el desarrollo pormenorizado del caso. Los asistentes interrumpen y preguntan .Y reconociendo la complejidad de la atención , identifican sin subterfugios ni paños calientes los errores cometidos de los que son sus colegas. Al acabar Karen Cosby, médico de urgencias durante casi 30 años, ahora en el Rush Medical College de Chicago pide el micrófono: “ Sr. Staunton, no se que murió su hijo, no tengo información para poder opinar. Pero creo que ustedes merecían una disculpa por parte del hospital. Y aunque no sirva por desgracia para nada yo se la pido en nombre de la profesión”.
Es cierto que la cultura es un factor determinante en cualquier organización, en especial las sanitarias. En ese sentido hay veces que uno comprueba que la distancia entre unos países y otros es abismal. No imagino discutir en el salón de actos de La Paz, en un congreso internacional, un error de colegas del Hospital Clinic de Barcelona o viceversa. Aún menos cuando no está presente el hospital implicado, y en especial si el caso está pendiente de juicio. Todavía es menos imaginable proyectar las imágenes de una entrevista en el programa de Ana Rosa.
La sesión fue respetuosa, no se habló de que nadie fuera culpable, sino de cómo evitar que algo así vuelva a ocurrir.
Mientras no se descubran, compartan y analicen profesionalmente los errores poco avanzaremos en este terreno. El problema es que la sociedad puede llegar a entender un error, pero no tanto la ocultación del mismo.

lunes, 12 de noviembre de 2012

Tenía un ictus....como de costumbre

La señora se había acostado bien, pero se despertó a las cinco de la mañana vomitando; parecía más débil de lo habitual. Cuando llegó a urgencias no hablaba: no se sabía si es que no podía o es que no quería, pero el caso es que no hablaba. No estaba inconsciente, pero interactuaba mucho menos que de costumbre. Tenía antecedentes de haber sufrido tres accidentes cerebrovasculares en los últimos años. En la exploración neurológica parecía tener una cierta debilidad focal, pero no tenía signos evidentes de ictus. En el resto de la exploración solo destacaba una ligera tensión suprapúbica. La familia lo achacaba a que últimamente estaba estreñida. Lógicamente se le realizó un TAC cerebral, que no mostraba signos de edema o hemorragia aguda. Bueno, el hallazgo no iba muy a favor de un ictus pero aún así se le ingresó en dicha unidad. Estaba estable, sin dolores aparentes. El equipo médico seguía pensando que probablemente fuera un Ictus en evolución, pero no había que descartar una infección urinaria, incluso una neumonía. La analítica aportó un hallazgo sorprendente: la troponina I estaba elevada. ¿Tendría un infarto la señora? No parecía, puesto que no aquejaba dolor, ni tenía signos de fallo cardiaco. Mientras andaban en estas disquisiciones, la enfermera avisó de que la presión arterial estaba cayendo: tres tomas consecutivas de 70/40. La gasometría mostraba un ph de 7,20, un ácido láctico de 8,4 y una creatinina de 2,3. Quizá tuviera un ictus, tal vez un infarto, una neumonía o una infección urinaria, pero lo que parecía claro es que estaba haciendo un shock séptico. Cada vez más angustiados los médicos solicitan un TAC abdominal, donde se encontró un broncograma  en el lóbulo inferior (¿ papeletas a favor de la neumonía?) pero también signos evidentes de necrosis intestinal. La señora fue oparada de urgencias, pero, por desgracia , murió unas horas después.
Podría tener un cierto déficit focal, pero no tenía un ictus.
Podría tener isquemia miocárdica pero no tenía un infarto.
Podría tener piuria, pero no una infección urinaria.
No tenía fiebre , ni tos, pero tenía una neumonía.
No tenía dolor abdominal , pero si tenía una isquemia mesentérica.
Karen Cosby  ( en la imagen) lleva más de 20 años de experiencia en urgencias, ahora en el Rush Medical College de Chicago. Cuenta este caso en la V Conferencia Internacional sobre Error Diagnóstico que se celebra estos días en Johns Hopkins University.
Es fácil cometer errores medicina; lo que no es tan fácil es reconocerlos, compartirlos y analizarlos. Por eso este tipo de encuentros son importantes. A toro pasado es sencillo ver donde se equivocó el equipo médico que atendió a esa señora. Pero el problema es algo más complejo. Somos todos presas fáciles de nuestras intuiciones, de las respuestas rápidas, inmediatas que nos vienen a la cabeza para responder a un problema: la familia hizo su propia interpretación de la realidad ( estaba estreñida, tendría otro ictus), que los médicos que le atendieron “compraron rápido” ( sería un ictus, como de costumbre).
Pero no es solamente eso: Cosby señala que uno de las claves en un diagnóstico, sobre todo en urgencias, es comprobar la ventana de tiempo que tienes para tomar decisiones antes de que sea demasiado tarde. Y eso es muy difícil.
Los médicos no son adivinos. Cometen errores. Pero es importante recordar siempre las sabias palabras de Osler: “ Si escuchas con atención al paciente, él te dará el diagnóstico”. No se ha descubierto aún mejor prueba diagnóstica.

martes, 6 de noviembre de 2012

¿Nos afectan las elecciones americanas?


Hace unos dias el New York Times contaba la experiencia de una escritora que lleva ya unos años viviendo en la "socialista Europa". Porque para buena parte de la opinion publica americana, Europa es masivamente socialista, simplemente porque en casi la totalidad de sus paises existe algun sistema de "proteccion social".
Claire Lundberg, que asi se llama la periodista declaraba a Slate:" estoy atrapada por el modelo socialista europeo, y la verdad es que me encanta".
Las elecciones que se estan celebrando hoy suponen para Mitt Romney la eleccion entre el demoniaco modelo socialista europeo y el buen capitalismo americano de toda la vida.Lundberg , sin embargo, le corrige:" nadie esta representando el modelo europeo de prestacion...por desgracia."
Las criticas a los modelos europeos de proteccion suelen basarse en dos argumentos: es muy caro, y fomenta la molicie y falta de ambicion del personal al tener garantizada la atencion a la salud, a la educacion o al desempleo.... O bueno, eso era hasta ahora, cuando las ideas que defiende Romney ham comenzado a a aplicarse en diferentes paises europeos con la magnifica excusa de la crisis.
La Sra Lundberg vive en Paris con su marido y su hijo. Entre ambos ingresan alrededor de 85.000 $, lo que les situaria en una posicion acomodada en Estados Unidos.
Sin embargo vivir alli con ese salario les obligaria a tomar ciertas decisiones dificiles porque ese dinero no les permitiria acceder a la educacion ,la salud y aforntar los gastos de la vida cotidiana. O bien renuncia uno al trabajo para atender a su hij pequeño en casa, o bien renuncian a su promocion profesional para irse a vivir al pueblo donde viven sus padres para que les echen una mano, o bien renuncian a un trabajo de acuerdo a sus aspiraciones con tal de ganar dinero facil. Por eso esta encantada con ese " socialismo europeo " que la politica de los gobiernos de la derecha española parecen querer abolir.
JAMA publica esta semana tres interesantes articulos sobre lo que supone la eleccion en terminos de salus y politica sanitaria ent Obama y Romney.Y como señala Aaaron Carroll no es baladi.. Quiza el aspecto mas sustancial de la diferencia entre uno y otro reside aqui.Obama aspira a poder por fin llevar a cabo su reforma, recogida en el Affordable Care Avt (ACA). Fundamentalmente supone aumentar el numero de poblacion asegurada, con derecho a percibir asistencia sanitaria, bien sea a traves de Medicare o de la contratacion de polizas privadas subsidiadas. Muy lejos de los modelos " socialistas" europeos pero caminando en esa direccion.
Romney, buen exponente de un tipo cada vez mas frecuente de politica conservadora, aspira esencialmente a destruir el ACA. ¿Como? Reduciendo los gastos sanitarios drasticamente, lo que tendria dos intesantes consecuencias: mas fondos disponibles para la inversion armamentistica y fomentar el que la gente de verdad se ponga a trabajar, sin chupar de las " ubres" ( como dijo una vez) del estado: nada de subsidios publicos para seguros privados, reducir radicalmente el gasto en Medicaid y reestructurar completamente Medicare , del que quedarian fuera las personas con 65 y 66 años.
¿ Que le importa eso a Europa y especificamente a España? Posiblemente nada, puesto que ese sistema tan complejo nos pilla ( afortunadamente) lejos. Pero me extrañaria mucho que una eleccion de Romney no diera nueva municion a los alegres neoliberales partidarios en nuestro pais de reducir a toda costa el estado , acabar con el universalismo en cuanto a derecho ciudadano y privatizar servicios sanitarios. En definitiva recorrer el camino que comienza timidamente a plantear Obama , pero en la direccion opuesta.
La solucion, dentro de unas horas