martes, 25 de febrero de 2014

Gestión clínica: mucho ruido y pocas nueces

El concepto de gestión clínica es algo tan novedoso como el molinillo de café. Nada menos que desde
finales de los años 80 se viene utilizando el término, que surgió como reconocimiento de que es imposible gestionarlos  servicios sanitarios sin contar con los clínicos, puesto que ellos son los que determinan con sus decisiones cerca del 70% del gasto sanitario.
Posiblemente haya sido Vicente Ortún quien más y mejor haya analizado el concepto. Ya en los años 90 Ortún señalaba que “ la gestión clínica pretende favorecer la evolución de la práctica clínica hacia una mayor orientación a las utilidades relevantes del usuario, un creciente apoyo en la Medicina Basada en la Evidencia, y la interiorización del coste de oportunidad de las decisiones (el sacrificio de la mejor alternativa que se deja sin hacer)”. No parece ser un planteamiento descabellado, ni que ponga en riesgo los principios del Sistema Nacional de Salud. Comprometerse a tomar decisiones basadas en el conocimiento (y no en las ocurrencias personales), tener en cuenta la opinión del paciente, y reconocer que cualquier decisión que implique gasto supone renunciar a realizar otro tipo de intervenciones, son principios que no deberían ser discutibles en ninguna organización sensata. El propio Ortún insistía en 1999 que la base de la gestión clínica no era la economía, mucho menos esa entelequia llamada Management, sino la Medicina. En definitiva, el ejercicio juicioso de la buena Medicina.
Casi una década después de definirla, en su magnífico “Gestión clínica y sanitaria. De la práctica diaria a la academia ida y vuelta”, Ortún revisaba los avances alcanzados, considerando que “aunque la evolución de la parte clínica lleva una evolución satisfactoria, no lo es tanto la evolución de la parte no clínica ( la de su encaje organizativo)”. Diez años después, la gestión clínica a pesar de las múltiples experiencias etiquetadas con tal nombre en diferentes servicios sanitarios, apenas ha pasado de ser una forma rudimentaria de dirección por objetivos, en que los fundamentos del modelo teórico (autonomía en la toma de decisiones y responsabilidad sobre las mismas) brillan por su ausencia. Posiblemente debido a que ni los políticos y gestores quieran delegar la responsabilidad en los clínicos (gente sospechosa al fin y al cabo), ni los clínicos tengan tampoco el menor interés en asumir mayor nivel de responsabilidad y riesgo,  instalados en la comodidad de su plaza en propiedad.
La Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública acaba de publicar un manifiesto ( Unidades de gestión clínica, ¿Un rodeo para la privatización sanitaria?) con el que pretende animar a aislar a los sectores que apoyan tan nefasto modelo. Al margen de que su contenido sea más que discutible  (cuando no claramente erróneo como en la mención a la ley de cuidados inversos) , y escasamente basado en referencias científicas, cuestiona la idea de que la mejora de la eficiencia sea una prioridad en nuestro sistema.
No discuto que el porcentaje de gasto sanitario respecto al PIB en España no es mayor de la  media de los países de la OCDE, ni que los indicadores de salud sean buenos ( no solamente dependientes de las intervenciones sanitarias, por cierto). Pero yo sí creo que hay grandes espacios de ineficiencia en nuestro sistema que a pocos parece preocupar: realización de actividades preventivas sin fundamento científico alguno, peticiones continuas de pruebas diagnósticas, utilización desbocada de fármacos, variabilidad en la práctica clínica absolutamente injustificable de muchos procedimientos…. En definitiva, graves deficiencias, existentes desde mucho tiempo antes de que se iniciaran los brutales recortes en materia sanitaria en todos los servicios de salud.
Los peligros que implica para la supervivencia de nuestro sistema los procesos de privatización  iniciados en Valencia y Cataluña y continuados en Madrid han sido reiteradamente señalados en este blog. Pero el feo juego de intereses ( corporativos, comerciales y personales)  que se esconde detrás de esta estrategia no deberían hacernos ignorar los graves problemas que lleva sufriendo el sistema sanitario público desde hace décadas. Un sistema donde no se puede hacer nada contra los que llegan una hora tarde y se van dos horas pronto,ni sobre los que compatibilizan consulta pública y privada, cobrando exclusividad y desviando pacientes de una a la otra. Un sistema que paga lo mismo al que trabaja mucho que al que no hace nada,  que penaliza en la selección a los mejor preparados porque no tienen la suficiente “antigüedad” ese,divino tesoro. Un sistema cuya carrera profesional tiene su máximo nivel en conseguir una plaza para toda la vida al lado de casa.
Las experiencias de gestión clínica en España hasta la fecha han sido poco más que fuegos de artificio. Han tenido muchos efectos adversos (algunos se señalan en el texto de la FADSP) y escasos avances reales. Pero de ahí a afirmar, como señalaba un sindicato ( con graves acusaciones de corrupción por cierto), que el Servicio Andaluz de Salud “se convertirá en miles de empresas privadas “ por el desarrollo de la gestión clínica va un trecho.
Es importante saber que alternativas concretas ofrecemos los partidarios de un sistema sanitario público, que vayan más allá de declaraciones retóricas y genéricas del tipo de “identificar espacios de mejora que deben investigarse” . Es posible que la alternativa no esté en las unidades de gestión clínica, pero mantener el status quo solo beneficia a los que están deseando tener las excusas de ineficiencia y despilfarro necesarias para realizar una privatización REAL del sistema sanitario

7 comentarios:

  1. Sergio, creo que, como bien apuntas, el tema es propicio a la radicalización. Claro que, tal y como evolucionan las cosas, quizá no haya espacio para el término medio que sería deseable.
    Hay mucho que debe mejorarse en el sistema público. Sería redundante insistir en lo que expresas con absoluta claridad y sólo resaltaría que sería conveniente exigir la exclusividad a quienes opten por él. La privatización, de la que tan mal se habla, es favorecida precisamente desde el sistema público, no porque éste funcione mal, sino porque lo hace bien (con excepciones, claro) tanto con sus médicos ya especializados, como con los que lo serán mediante el MIR (algo que no tiene contrapartida privada realista).
    Es cierto que hay vicios arraigados en la sanidad pública (podría añadir más, y esperpénticos, a los que has citado). Es cierto que todos tenemos el deber de administrar del mejor modo posible los recursos asistenciales. El problema reside en cómo se puede mejorar eso y no parece que las llamadas en mi autonomía “Áreas de Gestión” vayan a lograrlo, porque nada se consigue desde el monólogo autoritario y opaco de gestores impuestos por la Administración. ¿Quiénes serán las lumbreras gestoras? ¿Cuáles sus méritos y conocimiento? ¿Cuáles las consecuencias estimadas? Partimos de una situación en la que se exige lisa y llanamente fe, y en la que la carrera profesional real va ligada a confianzas de gestores nombrados a su vez desde la confianza política. Hablo de la región en que me hallo. Desconozco cómo es la situación en Andalucía.
    En ese sentido rescato una palabra que mencionas: sospecha. Hablas irónicamente de los clínicos como “gente sospechosa al fin y al cabo” por parte de quien manda. Pues sí. Existe en muchos de nosotros esa sensación de estar bajo sospecha, una sensación alimentada por el desprecio a cualquier crítica que se haga, por sensata que ésta sea; alimentada también por quien considera que su puesto directivo le confiere un saber sobre el bien y el mal, del que carecemos los demás mortales; sostenida, finalmente, en una concepción del médico como operario industrial. Ese clima también es propicio a la radicalización de posturas.
    Finalmente, sólo un apunte sobre el tiempo de trabajo. No creo que el tiempo clínico deba estimarse como tiempo de reloj. Eso también habría que considerarlo. Hay, desde luego, indolencias asociadas a incumplimiento horario pero es peor la ineficiencia por falta de uso adecuado del tiempo. Hacer en media hora lo que puede realizarse en cinco minutos expresa ignorancia o pretende mostrar bondad laboral en un clima dado a la adulación servil. No cabe duda de que la experiencia puede contribuir (si es real) a esa optimización de tiempos de trabajo.

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  2. Apoyo las lúcidas precisiones de Javier al tiempo que no puedo sino criticar el lenguaje aparentemente técnico y neutro de Sergio Minue.
    Estoy cansado de que politicos que hace 20 años que no se ponen la bata nos den lecciones sobre "MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA". ¿Cuando van a empezar ellos a hacer "POLÍTICA BASADA EN LA EVIDENCIA"? o al menos BASADA EN EL PROGRAMA POLÍTICO QUE LOS CIUDADANOS VOTAMOS.
    Resulta patetico ver a TECNOCRATAS defendiendo retribucición por objetivos, cuando son los POLITICOS METIDOS A GESTORES los que han disminudo a la mitad los INCENTIVOS POR OBJETIVOS, y han PARALIZADO LA CARRERA PROFESIONAL. Incentivos y carrera profesional que fueron una conquista de los médicos canarios en la última gran huelga del 2000 (hablo de lo sucedido en Canarias por ser lo que mejor conozco).
    Clama al cielo que prediquen la EFICIENCIA (deseable) CUANDO SON ELLOS LOS QUE HAN HECHO PROLIFERAR COMO CHAMPIÑONES AL SOL TRAS LAS LLUVIAS, una gigantesca burocracia médica que vive de la "GESTIÓN" sin hacer CLÍNICA. Cuando llegué a mi hospital, en 1989, el AREA DE GESTIÓN ERAN 3 O 4 DESPACHOS EN LA PRIMERA PLANTA. HOY OCUPAN UN EDIFICIO ENTERO.

    NUESTROS GESTORES SANITARIOS "POLÍTIQUEAN" POR ENCIMA DE NUESTRAS POSIBILIDADES.

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    1. Enrique,
      No sé si eres seguidor habitual de este blog porque, aunque en este post Sergio parezca situarse en una cierta asepsia, abundan textos suyos en los que expresa con claridad y valentía su opinión sobre todos esos males que criticas en tu comentario.
      Pero también es cierto que los males no vienen sólo de ahora. En mi querida Galicia, llevamos en un sistema clientelar desde siempre y en él participaron por acción u omisión algunos defensores destacados de lo público. Y lo han hecho con nombramientos a dedo, con actitudes prepotentes, con miradas a otro lado cuando próceres locales se iban a la privada, etc. Esos polvos contribuyen también a estos lodos, aunque hay que reconocer que el PP ha entrado y sigue haciéndolo literalmente a saco.
      Es en ese sentido que me parece que el post de Sergio (aunque desconozco absolutamente la situación de Andalucía) es ecuánime y, si no lo has hecho, te recomiendo vivamente que leas posts suyos anteriores a éste. Me parece que es un magnífico defensor de la Medicina en el mejor de los sentidos.
      Por lo demás, sobra decir que comparto lo que comentas.

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  3. Muy de acuerdo con Javier y con Enrique. Os propongo la visión de dos vídeos realizados por mi, el más largo es un análisis a la luz de Mintzberg sobre la estructura organizacional sanitaria en España y desde mi vertiente de sociólogo. Espero que aporte algo. El más corto es sobre algunas de las causas históricas de la situación en Catalunya. Los enlaces son:

    http://youtu.be/FHb5UmJFM3I
    http://youtu.be/8duKbWd22Tc

    Luis

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  4. Muchas gracias a los tres por vuestros comentarios que ayudan a apreciar mejor los matices de un asunto que ( una vez más) no es sencillo. Y al que por desgracia se pretende simplificar neciamente desde uno y otro lado.
    Enrique señala como uno de los mayores problemas la escasez de criterio uy el nepotismo de políticos y gestores sanitarios, que siguen estando al albur de lo que mande y ordene el político de turno, sin carrera profesional tampoco ni autonomia a la hora de tomar decisiones que se supone deben ser profesionales. Totalmente de acuerdo en ello.
    En ese sentido creo que siempre en este blog hemos señalado la ausencia de gestores profesionales ( aunque tengan una dilatada carrera profesional) como uno de los más graves problemas que tiene el país.
    Muchas gracias a Javier por señalarlo. Aqui van algunos enlaces en ese sentido:
    http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2013/12/la-gestion-homeopatica.html
    http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2011/12/diez-propuestas-desde-la-mitad-oscura.html
    http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2011/08/medicos-no-mbas.html
    http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2010/09/juguetes-rotos-el-peligro-esta-en-lotso.html
    Una de las razones de ello es el acuerdo tácito de los partidos políticos españoles por impedir que existan gestores profesionales lo que les pondria en mas de un aprieto. Un gestor perteneciente a un partido politico me eplicó las razones de los nulos avnaces en ese sentido: nuestra democracia es joven, no es como la francesa. Es decir deberemos esperar otros 300 años para poder optar a disponer de gestores que no sean criados de sus politicos.
    De esto ya hablamos hace más de 2 años:
    http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2011/11/olvidos-electorales-cronicos.html
    Incluso defendimos hace tiempo la idoneidad de que el papel de los clínicos en las organizaciones sanitarias fuera mucho mayor que el actual:
    http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2011/08/medicos-no-mbas.html
    Sobre los riesgos de los incentivos tambien hemos hablado. Por ejemplo aqui
    http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2009/07/todo-tiene-un-precio-incluidos-los.html

    Es cierto que procuro que el tono sea técnico y neutro, lo cual no significa que no tenga criterio ni opinión. Para lenguajes de algarada creo que hay otros foros.
    Enel ost intentaba exponer mi modesta opinión sobre un tema que creo que es muy importante y que se resume en dos preguntas:
    1 ¿Necesita nuestros sistema reformas o puede seguir asi?
    2.- ¿Quieren de verdad los clínicos asumir responsabilidades? y si fuera asi ¿estarian dispuestos a dárselas los polticos y gestores?
    A la primera creo firmemente que la respuesta es SI. Y si los que defienden el sistema publico no están dispuestos a dársela hay otros muy interesados en darla, desde un punto de vista bastante distinto ( privatizando servicios y generando mercados)
    Respecto a la segunda cuestión creo que ni los clínicios quieren asumir responsabilidades reales ni los politicos están dispuestos a darselas de verdad. Tanto para unos como para otros abriria un escenario mucho más complicado que el actual. Ojo, no es un defecto hispano. En otros paises tienen el mismo problema: los clinicos prefieren seguir dedicandose a los pacintes e ignorar aspectos de gestión real.
    Mientras tanto unos y otros andan entretenidos en disimular diciendo que hacen lo que no hacen: los gestores diciendo que descentralizan, los clínicios que quieren gestionar. la gestión clínica ( hasta la fecha) ha sido un ejemplo magnifico de ello.
    De ahi a que vivimos en un sistema perfecto que no precisa cambios va un trecho


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  5. Tal como ha pasado con la MBE, también en nombre del Gestión Clínica se ha realizado un uso abusivo por parte de gestores interesados. Se a ido extendiendo como un modelo que lo mismo sirve para defender la privatización que para llenarse la boca con Unidades de Gestión Clínica que no son, tal como tu indicas, mas que dirección por objetivos donde los profesionales no puede ni siquiera negociarlos. Haría falta alguna evaluación de resultados, pero como tu y yo sabemos los datos que se recogieron hace mas de 10 años para evaluar una experiencia piloto duermen en los cajones. Parece que a los gestores no les interesa contrastar sus propuestas con la realidad. Un abrazo.

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  6. Muchas gracias Fernando, Aquella fue una de las experiencias mas bonitas y tristes que he tenido en mi vida. Tres equipos de atencion primaria implicandose al maximo , sobre su trabajo cotidiano, para evaluar si otra forma de hacer las cosas era posible. Una cantidad de información ingente que podria haber servido para muchos otros interesados en avanzar. Y el resultado final que describes, guardado en algun cajón, o en algun remoto ordenador
    Como siempre en España, el perro del hortelano: no cimemos ni dejamos comer
    Un abrazo

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