sábado, 5 de abril de 2014

El último cribado llegado a nuestra redacción

“All screening programmes do harm; some do good as well, and, of these, some do more good than harm at reasonable cost”
(Todos los programas de cribado hacen daño; algunos producen beneficio también, y de ellos producen más daño que beneficio a un coste razonable).

Sir Muir Gray. J Patrick, RG Blanks.
Hace unos días se celebró en Madrid una nueva jornada sobre “Los Logros y retos futuros” del cribado de cáncer de colon, organizado por la llamada Alianza para la Prevención del cáncer de colon”  , batiburrillo de entidades entre las que se incluyen diez sociedades científicas, dos asociaciones de pacientes, la cooperativa líder en España en distribución de medicamentos ( COFARES), la inefable Asociación Española contra el Cáncer ( esa que dice en su web que “ la dosis de radiación empleada en la mamografía es mínima por lo que resulta inofensiva”), y una Fundación ( Tejerina) de muy ambiciosos objetivos , puesto que  tiene como objetivos nada menos que “la promoción, desarrollo, protección, divulgación y fomento de toda clase de estudios, así como procedimientos e investigaciones relacionadas con las ciencias de la salud y la vida, el cáncer en general, el cáncer de mama especialmente, el desarrollo de la medicina, el derecho y las humanidades, la docencia, la investigación e innovación de las tecnologías sanitarias”. Ahí es nada.
El objetivo de la citada Alianza ( quizá la más importante de los últimos años, tras la de Civilizaciones) , no es otro que el de de “ concienciar a la población en general, a los profesionales de la medicina y a las Autoridades Sanitarias de las distintas Comunidades Autónomas, de la necesidad de tomar medidas para su prevención”, ante el hecho de que “las campañas de cribado poblacional para detectar el cáncer de colon en los grupos de riesgo no se realizan todavía de forma rutinaria en los programas de salud de muchas Comunidades Autónomas”.
La Alianza recomienda acudir al médico si se tiene más de 50 años “ para que valore si debe realizarte alguna prueba, a fin de comprobar la existencia o no de pólipos y prevenir que se conviertan en tumores” Reconoce en su web que solamente entre el 5 y el 10% de los pólipos se malignizan, pero aún así  “es conveniente detectar cuanto antes y extirpar todo tipo de pólipo, para evitar su riesgo potencial de convertirse en un cáncer”. No solamente deberían seguir tales consejos los mayores de 50 , sino todos los que denominan “grupos de riesgo”, es decir personas con antecedentes personales y familiares, personas con enfermedades inflamatorias intestinales, y ya puestos, personas con inactividad física, consumo de tabaco y alcohol ( no especifican cuanto) o personas con mala alimentación. En definitiva, casi todo el mundo. De la intervención sobre las causas ( por ejemplo, de esa mala alimentación, quizá ligada a la situación de pobreza creciente que hemos comentado reiteradamente) la Alianza no se pronuncia.
Tampoco se pronuncia , lo que es mucho más grave, sobre los posibles efectos adversos de las diferentes pruebas diagnósticas, sobre la existencia de resultados falsamente positivos, o sobre la realización de pruebas e intervenciones innecesarias a las que éstas podrían conducir.
Welch, Schwartz y Woloshin señalan en su Overdiagnosed ( un libro sobre el que resulta sospechoso el nulo interés en traducirlo), que tras dos décadas de cribado en Estados Unidos el número de cánceres de colon diagnosticado no ha aumentado  sino disminuido, lo que sin duda es una buena noticia. Pero ello no es atribuible a la detección y extirpación de pólipos, técnica que comenzó a realizarse de forma más habitual bastantes años después del inicio de la tendencia descendente del número de cánceres colorrectales. Las causas probablemente sean atribuibles a otro tipo de factores, posiblemente ambientales y ligadas a la modificación de la dieta ( en España además, afortunadamente aún mantenemos una dieta algo más saludable que la americana).
Lo que sí es cierto, como señalan, es que existe un evidente sobrediagnóstico de pólipos colorrectales, que afectan nada menos que a una de cada tres personas , y de los cuales más del 90% no producirán nunca un cáncer. La intervención sobre esos pólipos no es inocua: además de producir molestias al paciente , citas y visitas innecesarias, existe el riesgo cierto para los pacientes, de que si se acaba realizando una colonoscopia en 1 de cada 150 exploraciones se produce una hemorragia copiosa, en 1 de cada 1.500 una perforación y en 1 de cada 10.000 una muerte, como señalaba Andreu Segura en Gaceta Sanitaria tomando datos del programa británico.
El mismo Segura en su imprescindible Prevención, yatrogenia y salud pública recién publicado en Gaceta, señala la necesidad de prudencia,  “puesto que las medidas preventivas no están exentas de efectos adversos y, además, porque aunque «pueden conllevar grandes beneficios para la comunidad, ofrecen pocos a cada participante individual”.
Uno entiende que las sociedades de especialidades del ramo anden en esta interesante Alianza , pero no deja de sorprenderse que la Sociedad Española de Medicina  de Familia y Comunitaria participe en este tipo de iniciativas, en lugar de abanderar de una vez la defensa de los pacientes del intervencionismo sanitario, tan costoso y tan dañino.

9 comentarios:

  1. Carta de invitación del programa de detección precoz del cáncer colorrectal de la comunidad de valencia: https://docs.google.com/file/d/0B7f2RNdfoQuMMWdzd2NUSzh1NVU/edit

    Hoja de información del mismo programa en la comunidad de Catalunya:
    https://drive.google.com/file/d/0B7f2RNdfoQuMWk1NeGpwanlQbXVvME1YT2VmczFaSGtnbk8w/edit?usp=sharing

    Ni una sola palabra sobre las complicaciones que puede ocasionar, ni el sobrediagnóstico ni nada por el estilo. Ni tampoco que el test de sangre oculta en heces tiene un valor predictivo positivo que ronda el 5-10% en los pilotajes realizados en España.

    La administración tiene un compromiso importante para con la información en salud, pero un conflicto de interés muy grave en cuanto a que debe rentabilizar sus programas y eso colisiona con el derecho de los pacientes en conocer de una forma más balanceada los pros y los contras de los cribados.

    Saludos

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    1. Muchas gracias Enrique.
      Para mi lo más graves es lo que tu señalas. No es estar a favor o en contra del cribado, de cualquier cribado. Es no dar la información completa. Algo sospechoso y grave debe pasar cuando todas las comunidades inisisten tanto en silenciarlo
      Saludos

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  2. ¿A qué grado de higienismo vamos a llegar? Es difícil predecirlo, pero la obsesión misma por predecir lo malo acabará matándonos. El afán de completitud en Biología (Proyecto Genoma y derivados) y en sus consecuencias sobre la Medicina no conoce límites.
    En cuanto se popularicen algo más los tests genéticos, será habitual establecer la probabilidad de que uno se muera a partir de determinada edad, o de que se vuelva loco o demente. Lo raro, en realidad, a la luz de lo que nos cuentan, es que algunos de nosotros tengamos más de cincuenta años sin haber cumplido el deber de morirnos por no mirarnos.
    El afán higienista supone la perversión de la Medicina (con muchos beneficios para la industria diagnóstica, farmacológica y alimentaria), porque ya no se contempla la vida en él sino la muerte. De una medicina salvífica, esperanzadora, estamos pasando rápidamente a otra industrializada y condenatoria, como la que surge del diagnóstico “precoz” del Alzheimer (¿alguien cuerdo lo desea?).
    De una medicina basada en la relación singular estamos pasando también a otra de índole poblacional y normativo, con las consecuencias imaginables que ello tendrá en la vida de cada cual a través de información de grandes bases de datos (una de ellas es ya la que contiene todos los historiales clínicos de una región, por ejemplo, en manos privadas) que supondrán una información “Big Data” de valor indudable para negocios diversos en torno a lo que se llama salud y que dista mucho de serlo. Y es que, en ese enfoque masivo, el sujeto pierde su condición de tal para ser mero individuo medible con respecto a la norma y, por ello, con posibilidad de ser segregado de modos múltiples.
    Así, pues, me veo forzado a sugerir un texto contra la estupidez moralizante de esta Medicina tan avanzada que se nos intenta vender (ésa es en realidad la palabra; hay que dejarse de eufemismos). Y dicho texto tiene un título llamativo, tal vez escandaloso para la moral médica imperante: Drink Time! Escrito por Dolores Payás.

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    1. Muchas gracias por la recomendación Javier. Los riesgos del Big Data ya se están viendo en Inglaterra de la mano de las reformas camaronicas. Y como señalas el cribado de Añzheimer ya asoma la patita por debajo de la puerta ante el entusiasmo de médicos "modernos"

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  3. Hola. Sólo veo una manera de buen hacer ahora, prudencia, decencia y pensamiento crítico, no creerte todo lo que te cuenten.
    Y además, la tan cacareada medicina pública acaba teniendo muchas trampas. Porque cada vez se parece más a lo de la nacionalización de los bancos, que siempre es para los que están en pérdidas. A ver si va a resultar que quienes más defendemos la medicina pública por el bien de los demás estamos pensando más en el nuestro propio. Sin entrar en el tema específico del cribado de cáncer de colon, desde luego no me parece un escenario deseable el ser cribado desde la concepción, el nacimiento, la comunión, etc, etc, etc. Un "mundo felíz" lo tenemos a la vuelta de la esquina.
    Y ahora, además, emerge otro paradigma, la medicina individualizada. Que si hay que ser prudentes con los cribados, ni te cuento con esta última.

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  4. Hola. Sólo veo una manera de buen hacer ahora, prudencia, decencia y pensamiento crítico, no creerte todo lo que te cuenten.
    Y además, la tan cacareada medicina pública acaba teniendo muchas trampas. Porque cada vez se parece más a lo de la nacionalización de los bancos, que siempre es para los que están en pérdidas. A ver si va a resultar que quienes más defendemos la medicina pública por el bien de los demás estamos pensando más en el nuestro propio. Sin entrar en el tema específico del cribado de cáncer de colon, desde luego no me parece un escenario deseable el ser cribado desde la concepción, el nacimiento, la comunión, etc, etc, etc. Un "mundo felíz" lo tenemos a la vuelta de la esquina.
    Y ahora, además, emerge otro paradigma, la medicina individualizada. Que si hay que ser prudentes con los cribados, ni te cuento con esta última.

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  5. Jó tíos, no sé que decir. A mí me llegó a los 54 la primera cartita del programa en el País Vasco. Positivo en sangre en heces, me colonoscopié y había un pólipo. Quitado y a revisar a los tres años. A mi amiga Cristina le llegó a los 59 y había un adenocarcinoma G1 en sigma, se ha operado hoy. Los americanos tabulan ya un 40% de muertes menos por cáncer de colon, lo que además ahorra mucho en quimioterapia paliativa (para otro debate, pero parece que en colon si es realmente paliativa, incluso en combinación). Todo lo cual no quia las sombras que citáis y que acompañan a estas luces. Un abrazo. Ramón

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  6. Muchas gracias Ramón por tu comentario directo, y no desde la barrera. La decisión sobre los cribados no es fácil. El problema es que solo se plantea el lado soleado de la vida, y no su parte oscura. Como en el resto, y si nos creemos eso del empoderamiento, creo que hay que darle toda la información para que decidan. Ahí todas las decisiones individuales son enormemente respetables. Otra cosa muy diferentes son las inversiones de las administraciones públoicas en intervenciones discutibles en una época en la que no hay dinero para casi nada
    Un fuerte abrazo y gracias de nuevo

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  7. El dinero que citas, que es un no-dinero, da para un post educativo y no consigo que la gente se lo crea. Los comentarios de los usuarios-pacientes-clientes, las aportaciones del público lego a las noticias del periódico sobre derechos sanitarios o sobre prebendas de los funcionarios, la irritación de la gente cuando le recortan derechos, el más sagrado, a una sanidad pública universal llevan todos el mismo mensaje (erróneo): Yo lo pago todo con mis impuestos y tengo derecho a exigir por ello (el famoso "yo te pago"). Y sí, aunque es cierto que pagamos todos y mucho, eso no es nada comparado con lo que se gasta. Y SE DEBE. Vivimos por encima de nuestras posibilidades y la gente lo prefiere ignorar. La deuda pública española, que permite seguir dispensando con esta alegría (a pesar de los denostados recortes) alcanza el billón (europeo, el de los doce ceros) de euros. Tanto como el PIB de un año. ¿Quién adelanta este montón de dinero? Unos ahorradores, que creen que es una buena compra dárnoslo. ¿A cambio de qué? De devolverlo haciendo el agujero de deuda más grande. Así hemos llegado en poco tiempo desde el medio billón de deuda hasta el billón.
    Así que tomen nota. Nos hemos cargado el juguete. Avanzamos con la inercia piramidal. ¿Hasta dónde? Y ojo, sigo defendiendo la sanidad pública universal como un derecho de todos. Pero me temo que pronto sólo podremos poner "tiritas" (de marca blanca, y seguro que se despegan) y afortunado el que por seguir con la bata le paguen algo de vez en cuando. ¿Pesimista? Me temo que como buen oncólogo peco de lo contrario. Pero a ver cómo salimos de esta. Un abrazo.

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