lunes, 28 de diciembre de 2015

1ª ley de Mukherjee. “ Una intuición fuerte es mucho más poderosa que un test débil”.

Nunca pertenecería a un club que admitiera como socio a alguien como yo”
Groucho Marx

Mukherjee utiliza el  aforismo de Groucho para explicar a su manera el teorema de Bayes, fundamento de su primera ley de la Medicina: en sus propias palabras, “ necesitamos un destello de una respuesta, antes de tener el destello de esa respuesta”. O dicho de otras manera, un test solo puede ser interpretado sensatamente en el contexto de las probabilidades previas de padecer un determinado proceso. Porque cualquier prueba en medicina ( cualquier test, en cualquier campo, sea cual sea el problema) tiene siempre falsos positivos y falsos negativos: “cada reto diagnóstico en medicina puede ser imaginado como un juego de probabilidades. Tu asignas una probabilidad de que el síntoma de un paciente pueda ser explicado por alguna disfunción patológica ( una insuficiencia cardiaca, una artritis reumatoide), para a continuación añadir pruebas que aumentan o reducen esa probabilidad. Cada retal de evidencia ( un dato de la historia, el instinto del médico, los hallazgos de la exploración física, las experiencias pasadas, los cotilleos o rumores, las corazonadas), aumentarán o reducirán esa probabilidad. Cuando ésta alcanza un determinado umbral , se ordena una determinada prueba , leyendo el resultado en el contexto de las probabilidades que existían previamente”. Para Mukharjee esta es la manera en que “intuimos” el mundo: no existe el conocimiento absoluto, sino que solo existe un conocimiento condicional. “ La historia se repite a sí misma”.
En el editorial sobre el libro que publica en el BMJ Richard Lehman , de la Cochrane de Oxford, se señala que Mukharjee cuestiona el planteamiento de Francis Bacon de que el análisis de los datos y la inducción posterior funciona mejor que el instinto adecuadamente entrenado. El pensamiento “baconiano” está en las raíces de la Medicina Basada en la Evidencia, que  sopesa el valor de diversos elementos antes de realizar el diagnóstico Pero en opinión de Lehman, las reglas de decisión derivadas de la MBE  son excesivamente complejas, a menudo débiles y cuando se emplean, no mucho más efectivas que el juicio clínico o el propio instinto.
Murkhajee ( y Lehman) se incorporan así al cuestionamiento de un dogma ampliamente aceptado , convertido en mandamiento de la ley de la práctica clínica: el que considera que el procedimiento intuitivo a la hora de tomar decisiones conduce inevitablemente al error clínico a través del uso de “trampas” peligrosas llamadas “heurísticos”, y cuya prevención  pasa por protocolizar la práctica clínica como si se ésta fuera equiparable a la conducción de aviones, la fabricación de automóviles, o el lanzamiento de un cohete espacial. Enfoque que tiene eminentes defensores, desde Atul Gawande o Pat Croskerry en el ámbito médico , hasta las teorías de Daniel Kahneman en Psicología o Economía.
Pero sin embargo, otro conjunto de voces, igual de prestigiosas cuestionan abiertamente la idea de que la intuición y el uso de heurísticos o atajos mentales sea necesariamente equivocada. Para el que quiera profundizar en el tema se recomienda la magnífica revisión que realizó hace unos años uno de los máximos referentes en el estudio de los heurísticos: Gerd Gigerenzer del Max Planc Institute for Human Development de Berlín, en colaboración con Wolfgang Gaissmaier. Para éstos, los heurísticos son procesos cognitivos sumamente eficientes, ya se utilicen de forma consciente o inconsciente. Contra la opinión de los Kahneman, Croskerry y compañía, la revisión de la literatura pone de manifiesto ( según Gigerenzer) que “ignorar parte de la información puede llevar a juicios mucho más acertados que analizar, ponderar y valorar toda la información, en especial cuando los entornos son escasamente predecibles”. Lo que denominan el efecto de “menos es más”. Esa fiabilidad depende de la estructura del entorno, la “racionalidad ecológica”. Es la experiencia la que permite a las personas seleccionar adecuadamente sus heurísticos

Nadie niega la necesidad de utilizar nuestras capacidades analíticas y racionales . Solo se trata de no despreciar por equivocado el uso de nuestra intuición, imprescindible cuando el entorno es incierto. Algo que siempre será mucho más fuerte que cualquier débil prueba

4 comentarios:

  1. Quien no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra

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  2. Es muy oportuno, como siempre, este comentario que realza el valor de la intuición clínica.
    Podría creerse que la intuición es respetable en Medicina por lo singular de la relación médico - paciente y la gran cantidad de variables no controlables que influyen a la hora de diagnosticar y tratar adecuadamente a alguien.
    Pues bien. No sólo en Medicina. También en las ciencias llamadas “duras”, lo intuitivo cobra una relevancia esencial. Si un joven Einstein no hubiera imaginado cómo se vería un rayo de luz por parte de alguien que pudiera acompañarlo a la misma velocidad, tal vez aun estuviéramos esperando por la teoría de la relatividad. Y esto es extremadamente curioso: de una intuición cuasi-infantil se hace posible lo más contra-intuitivo. Por otra parte, es sabida la importancia del factor estético en el avance de la Física. Dirac, Gell- Mann y tantos otros lo atestiguan.
    Bertrand Russell decía que cuando quería resolver un problema, después de pensar mucho sobre él, dejaba que trabajara su inconsciente. Al cabo de un tiempo el problema era resuelto.
    Tanto algoritmo, tanto sistema experto… no sobran pero tampoco bastan. Seamos intuitivos y, si no lo somos, dejemos hacer a otros. No todo el mundo está vocado a la Medicina (y me incluyo).

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  3. Gracias Javier. Solo esta frase ("de una intuición cuasi-infantil se hace posible lo más contra-intuitivo") es en si casi un tratado.
    Pero a pesar de que las "evidencias" sobre la efectividad de la intuición son sólidas en casi cualquier ámbito son sistemáticamente ignoradas por nuestras organizaciones ¿No leen¿ ¿O no quieren saber?

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    1. Creo que ambas cosas: no leen porque no quieren saber.

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