domingo, 23 de abril de 2017

El Doctor Montaño



La medicina se ha vuelto demasiado irreflexiva. No nos detenemos a reflexionar sobre si una determinada intervención clínica merece la pena teniendo en cuenta lo que podemos ganar y perder con ella. Preferimos guiarnos por eslóganes, como Más vale prevenir que curar, que no siempre son ciertos".
Antonio Montaño, médico de familia.

Antonio Montaño es un sencillo médico de familia que trabaja en Sevilla. No sale en prensa ni en los telediarios, ni siquiera andaluces: no hace trasplantes de cara; solamente atiende cada día a los pacientes de su cupo, desde hace muchos años. Antonio fue de los pioneros de este país en llevar a la práctica los ilusionantes principios de la Medicina basada en Pruebas a principios del presente siglo. Hace un tiempo colocó en la puerta de su consulta un cartel bajo el título de Medicina Reflexiva. En él animaba a sus pacientes a saber, reflexionar y decidir:
-Saber, “que la medicina actual dispone de muchas intervenciones realmente útiles, pero también que otras muchas intervenciones que también se aplican rutinariamente en la práctica clínica tienen una utilidad muy limitada, algunas de ellas son inútiles, o no se sabe si benefician más que perjudican”.
-Reflexionar con él sobre “las diferentes opciones de actuación para el problema que le preocupa o aqueja, y los posibles beneficios y daños de cada una de dichas opciones”.
- Decidir si alguna de las opciones encaja dentro del conjunto de todo lo que el paciente valora en la vida aparte de la salud (su familia, ocupación, ocio, o creencias religiosas).
Hace unos días acudió a su consulta una paciente de 75 años, acompañaba su a conocer los resultados de una analítica rutinaria por Hipertensión arterial e Hipercolesterolemia. Les explica la incertidumbre respecto al tratamiento del exceso de colesterol en personas mayores sin antecedentes de cardiopatía isquémica, ictus o arteriopatía periférica; en cualquier caso les informa de que la decisión final es suya.
La paciente y su familiar comienzan manifestando su malestar y acaban por agredir verbalmente al médico, tras asombrarse de lo que les propone Montaño: “¡te está diciendo que decidas tú si vas a tomar las pastillas o no; yo bajo a cambiarte de médico!”.
La actuación de Antonio Montaño no es ninguna excentricidad. Hace solo unas semanas el BMJ presentaba una iniciativa destinada al desarrollo de sistemas de salud integrados, en que precisamente incidía en que sólo con una implicación  activa y responsable  de los pacientes será posible cambiar los sistemas sanitarios.
Tres investigadores del prestigio de Albert Mulley ( Darmouth), Angela Coulter (Oxford) y Miranda Wolpert ( UCL), señalan en él tres asunciones completamente equivocadas respecto a los sistema sanitarios: la idea de que la evidencia es suficiente para determinar el mejor curso de acción, la asunción de que sólo los profesionales pueden dar una prestación efectiva de los servicios, y la presunción de que a más servicios mejor salud.
El sencillo Dr. Montaño por tanto, aunque no salga en los medios acompañado del político de turno, está a la última en lo que es un sistema sanitario moderno. Pero está solo. Su intervención la realiza a título personal, porque cree que es lo que debe hacer. Es más pretende difundir su experiencia y hacer partícipes a otros médicos de familia de la importancia de Dejar de Hacer, de No hacer intervenciones innecesarias y potencialmente peligrosas.
Pero un cambio así no es sencillo. Cambiar una cultura generada desde médicos de escasos escrúpulos interesados en promocionar el uso indiscriminado de fármacos, apoyada a menudo por sus sociedades científicas, y jaleada por los medios requiere tiempo, pero sobre todo una posición política coherente y valiente, capaz de “dar la mala noticia de que la medicina es imperfecta”, en palabras de Margaret Lowenstein.
Hace más de una década, cuando aún era director del BMJ Richard Smith formuló sus recomendaciones para un nuevo contrato entre pacientes y profesionales. Eran éstas:
-          La muerte, la enfermedad y el dolor son parte de la vida.
-        La medicina tiene poderes limitados, particularmente para resolver los problemas sociales; a ello hay que añadir que tiene riesgos.
-          Los médicos no lo saben todo; necesitan sopesar las decisiones y recibir apoyo psicológico.
-          Los médicos y los pacientes estamos juntos en esto.
Ministros, consejeros, directores generales y gerentes, que tanto hablan de la sostenibilidad del sistema, deberían tomarse esto en serio de una vez. Y apoyar a sus profesionales en un cambio de cultura radical, dejando de hacer promesas rentables electoralmente pero tan derrochadoras como peligrosas. Es pedir peras al olmo.

viernes, 21 de abril de 2017

La cultura del despilfarro



“Ustedes caminarán hacia su destrucción rodeados de gloria, inspirados por la fuerza del Dios que los trajo a esta tierra y que por algún designio especial les dio dominio sobre ella y sobre el piel roja. Ese destino es un misterio para nosotros, pues no entendemos por qué se exterminan los búfalos, se doman los caballos salvajes, se saturan los rincones secretos de los bosques con el aliento de tantos hombres y se atiborra el paisaje con exuberantes colinas con cables parlantes. ¿Dónde está el matorral? Destruido. ¿Dónde está el águila? Desapareció. Termina la vida y empieza la supervivencia…”

Si’hal ( Chief Seattle). Suquamish. Carta, 1854.

En el territorio americano situado entre los Grandes Lagos y las Montañas Rocosas, el medio esencial de subsistencia para todas las tribus indias era el bisonte; su vida dependía de él hasta tal punto, que el movimiento del mismo determinaba el desplazamiento de la tribu. No era solo un animal, era aquello que hacía la vida posible, por lo que la gran referencia espiritual para los Dakotas era la Mujer Bisonte Blanco. El bisonte era un recurso limitado y precioso, y por eso en el momento de producirse la caza se seleccionaban única y exclusivamente el número de ejemplares necesario para subsistir durante el invierno: además de consumir la carne fresca en los primeros días, de la carne seca se obtenía tasajo, el tuétano y la grasa se recogía en odres, los tendones se empleaban para fabricar arcos, los cuernos para hacer cucharas, el pelo era tejido y las pieles permitían disponer de vestido, calzado y alojamiento en forma de tepees.
En el siglo XIX se mataron cerca de 40 millones de bisontes en los Estados Unidos; a finales del siglo solo quedaban 750 ejemplares en Yellowstone, masacrados en su inmensa mayoría por el hombre blanco. Éste no tenía especial interés en los productos que pudiera obtener del animal, ni dependía del mismo para su subsistencia. Si nos atenemos a lo que decía el General Sheridan a los tejanos que se preocupaban por la merma en el número de bisontes, su exterminio era una buena táctica para una estrategia mayor, la exterminación del nativo americano: “dejad que los cazadores, maten, vendan la piel y comercien con el búfalo hasta que éste haya desaparecido de la faz de la tierra, pues es la única forma de alcanzar una paz duradera y de que avance la civilización”. Pero además de ello había otra razón importante que explica esa conducta de exterminio: el simple capricho, la falta absoluta de preocupación respecto a la posibilidad de que los recursos algún día desaparecieran. Solo así se entiende la conversión de la caza del bisonte en un medio de diversión en sí mismo: a finales del XIX se llegaban a organizar cacerías en ferrocarril para que los distinguidos cazadores del Este no tuvieran ni que molestarse en pisar el suelo, pudiendo ejercer su macabro deporte desde las ventanas del tren.
La cultura del exterminio de la diversidad natural y del despilfarro en el uso de los recursos no acabó en aquellos trenes del XIX, sino que se incorporó de forma definitiva a la dotación genética de nuestra civilización occidental. El cuestionamiento de las pruebas difícilmente discutibles sobre el cambio climático (salvo para nuestro presidente y el de Estados Unidos) son  muestras de ello.
El sistema sanitario no está exento de esa cultura. Más del 30% del gasto sanitario americano total era considerado por el Institute of Medicine despilfarro en el año 2009.
Al margen del hurto sistemático de dinero público realizadoen la Comunidad de Madrid desde hace más de una década, el descuido con el que se gestionaban dichos fondos por parte de los mismos actores que consideran que lo público es ineficiente por definición, llega al nivel de lo grotesco. La mayor parte de los medios de comunicación se han venido haciendo eco en el último mes del Informe de la Intervención de la Comunidad de Madrid (que sin embargo no es aún público) en el que se describen las múltiples modalidades de despilfarro existente en centros públicos y concesiones administrativas de dicha Comunidad. Un hospital público como el Ramón y Cajal  derivaba a clínicas privadas pacientes por importe de unos cuatro millones de euros, a través de adjudicaciones irregulares, sin acreditar el uso óptimo de los recursos de un hospital que está considerado uno de los de mayor complejidad del país. Otros, como el infanta Leonor pagaba por conceptos que no deberían haber pagado (pago de la parcela, ahorro energético, procedimientos  de los que “no hay constancia de su realización efectiva”) o dejaban de facturar lo que deberían hacer (reparaciones de mal uso del aparataje).
 En Granada, como ya se ha comentado aquí, se implantó un modelo de fusión hospitalaria pese a la oposición de sus profesionales. Ante la protesta ciudadana el gobierno andaluz tomó la decisión hace poco más de un mes de  revertir el proceso de fusión y deshacer todo lo que se había hecho, convirtiendo al hospital quirúrgico que antes fue general en hospital general de nuevo, y al hospital maternal que antes fue traumatológico en hospital traumatológico otra vez. En tiempos en que no hay financiación para partidas esenciales (la atención primaria, como principal ejemplo) no hay límite para satisfacer cualquier petición o capricho hospitalario granadino con tal de mantener la paz social.
El dinero público es invisible. Nadie asume nunca responsabilidad alguna sobre su uso. Si el partido que gobierna precisa de alguna intervención para mantener el poder siempre se encontrarán los recursos que para el resto no existen.
Hasta que un día nos demos cuenta de que nos hemos quedado. Sin sistema público. Sin “bisontes”. Sin nada.

domingo, 16 de abril de 2017

El curioso incidente del picor de pies a medianoche

“El capital social que hizo posible el NHS fue un acuerdo compartido basado en la SOLIDARIDAD. Si ese entendimiento se sustituye por el CONSUMERISMO, el NHS habrá perdido sus cimientos”.
 La economía política de la salud. Julian Tudor Hart,2006. 

En el mercado, las reglas de juego que regulan el intercambio de bienes y servicios permite que uno pueda acceder a éstos si dispone de los recursos necesarios: el cliente siempre tiene razón si antes ha pagado el precio. 
El mundo de los seguros florece aprovechando la aversión innata del humano a la pérdida, ya sea de su negocio, su casa o su salud. El contratante, temeroso de contraer riesgos innecesarios, será cuidadoso en garantizarse la cobertura de aquellas contingencias más catastróficas; el contratado buscará la manera de escabullirse si éstas si se producen;será la letra pequeña del contrato la que determinará si se incluyen o no los tres golpes sufridos por contrarios desalmados que no dejaron sus datos, la inundación del sótano por obstrucción de arquetas, o si la cirugía de hígado incluye o no el empleo de CUSA. De comunicar más “siniestros” de los deseables, uno acabará viendo como se le rescinde la póliza o, incluso, incluido en un listado de clientes gravosos muy poco atractivos en el mercado. 
A diferencia de los anteriores, los sistemas públicos de salud se basan en la solidaridad entre generaciones (de los más jóvenes a los más viejos), y entre clases (de los más ricos a los más pobres). Mi aportación, sea grande o pequeña, deja de ser mía en el momento en que pasa a formar parte de la caja común. A partir de entonces son los representantes de todos esos contribuyentes los responsables de emplear ese fondo de la forma más efectiva, eficiente y equitativa posible; tendré derecho a los servicios que permita esa financiación común, en las condiciones que se establezcan, no en las condiciones que a mí mejor me parezcan. 
“No hay modo de asumir todas las demandas de atención concebidas en un mercado de consumidores”, escribía también Tudor Hart en el mismo libro. Porque los sistemas basados en la solidaridad, priman la equidad en el acceso a lo esencial, pero nunca podrán dar respuesta a la infinita diversidad de preferencias que tendrán todos y cada uno de los que contribuyen a construirlo. El gran error de los responsables políticos de nuestro sistema nacional de salud, en sus más de tres décadas de evolución ha sido ignorar este principio, y tratar a los usuarios del sistema como clientes multimillonarios que “siempre tienen razón”, y a los que en caso de quedar insatisfechos es posible “ devolverles su dinero”. 
En Estrella de plata, la novela de Arthur Conan Doyle,Sherlock Holmes llama la atención de Watson sobre el curioso incidente del perro a medianoche. Cuando éste le pregunta sobre qué es lo curioso, Holmes responde que el hecho de que un perro no ladrara cuando debería haberlo, lo que le permite solucionar el caso. En buena parte de las urgencias españolas, hospitalarias o ambulatorias, se producen curiosos incidentes de picor de pies a medianoche; personas que acuden a la urgencia a cualquier hora del día o de la noche por motivos banales, incluso anecdóticos. La inmensa mayoría de ellos podrían atenderse en sus centros de Atención Primaria, mucho de ellos incluso nunca deberían generar una consulta médica.Al igual que en la novela de Conan Doyle esos pequeños incidentes también son indicios de algo:de la conversión de un sistema basado en la solidaridad a uno centrado en los deseos de sus clientes, y por lo tanto, inviable como sistema público.
Ante el mal uso de los servicios sanitarios por parte de los ciudadanos, los políticos miran para otro lado. Sus gestores inventan eufemismos para catalogarlos, les etiquetan como C4 o C5, que no son nuevos modelos de Citröen, sino personas que no deberían estar allí. La respuesta política al crecimiento de la demanda en urgencias es aumentar el número y espacio destinado a éstas, e incrementar las plantillas de profesionales sanitarios: como ya publicó Juan Simó, mientras el crecimiento de nuevos efectivos en atención primaria se mantuvo prácticamente estable en los peores años de la crisis (2007-2013), en las urgencias hospitalarias aumentaron en 33 puntos, desde 130 en 2007 a 163,5 en 2013. 
El análisis del fenómeno de la sobrecarga de urgencias por parte de buena parte de políticos y gestores suele llevar siempre a la misma conclusión: es la Atención Primaria la que no resuelve, lo que acaba generando un uso inadecuado de la urgencia, porque el ciudadano es soberano y nunca se equivoca. 
Si se quiere de verdad mantener un sistema nacional de salud sin duda se precisará mejorar su funcionamiento, optimizar su eficiencia, incrementar los recursos destinados al mismo. Pero nada de eso será suficiente si no se consigue implicar a los ciudadanos en su sostenibilidad. Y eso implica decir No de una vez al uso abusivo e injustificado de los servicios sanitarios.

jueves, 13 de abril de 2017

El indicador abyecto




Uno de los signos más evidentes de la perdida de dignidad profesional es la ausencia de respuesta ante la imposición de condiciones o requerimientos insensatos por parte de la institución para la que uno trabaja.
Cuando una organización establece sus objetivos o normas de funcionamiento, éstos no pueden ser simples impulsos u ocurrencias, sino que deben cumplir unos principios mínimos de factibilidad, proporcionalidad y coherencia. Cuando esto no ocurre y los profesionales aceptan sumisamente tales exigencias sin rechistar, cabe temer que ese grupo profesional se encuentre profundamente enfermo.
En el libro de William O Cleverley, Williams y Pearl hace más de 25 años ya enunciaron las características imprescindibles que deben cumplir los sistemas de incentivos a individuos para que puedan ser mínimamente efectivos: y entre ellos citaban la independencia de los trabajadores (que los resultados de un trabajador no puedan verse afectados por los de otros), la identificación de la contribución individual a los resultados o que el trabajador perciba disponer de control sobre sus resultados.Un objetivo impuesto,en el que esto último no se produce, no solo es abusivo, sino que además será muy poco efectivo.
El Foro Andaluz de Atención Primaria (FoAAP) analizaba recientemente en un riguroso documento el Contrato de Gestión para Unidades de Gestión Clínica (UGC) de Atención Primaria  del Servicio Andaluz de Salud para el año 2017 , en el que proponen abrir un proceso de reflexión crítica sobre el mismo, dada  la ausencia de evaluación sobre sus resultados, su carácter vertical sin apenas posibilidad de discusión y aportación de los profesionales; su arbitrariedad dado que la mayor parte de los objetivos e indicadores carecen de evidencias científicas que lo sustenten; o su número extraordinario de objetivos/indicadores”. Además de ello identificaban algunos indicadores que  incumplen de forma evidente esos mínimos requerimientos que son exigibles a un sistema de incentivos que señalaban Williams y Pearl: objetivos como el control del absentismo ( sin capacidad real de gestión de personal),la adecuación de la frecuentación media de los usuarios ( de una variabilidad asombrosa según países), la disminución del número de derivaciones ( de la que nos hemos aburrido de hablar aquí), la reducción de la mortalidad intrahospitalaria por ictus, o la disminución de la tasa de reingresos a los 30 días por cualquier causa, entran de lleno en el terreno de lo grotesco, ante la  falta de evidencia científica del objetivo marcado o de control sobre los resultados que pueda tener el profesional.
Pero dentro del general desatino hay un objetivo especialmente inaudito: es el que insta a disminuir el número de los pacientes de la UGC de atención primaria que acuden a las urgencias hospitalarias con prioridades 4 y 5 y no ingresan; es decir los que nunca deberían haber acudido a la urgencia de hospital por su motivo de consulta.
El problema del uso excesivo o abusivo de los usuarios de los servicios de urgencia, especialmente en los sistemas sanitarios públicos, no es local sino universal. Afecta a Reino Unido y a Chile, a Uruguay y a España. En especial si el acceso a la urgencia no lleva asociado un coste, los usuarios encuentran en ella una forma rápida de solucionar sus problemas de salud. Sin duda una Atención Primaria poco resolutiva contribuye a ello; pero además hay una variada y diversa colección de factores que participa en la generación de esa cultura del uso indiscriminado de la urgencia hospitalaria: por ejemplo, las abultadas listas de espera para acceder al especialista o a la realización de pruebas complementarias ( un factor relevante en Andalucía como también ha señalado el FoAAP); como por ejemplo la lista de espera existente en Atención Primaria ( que por supuesto existe en todos los servicios regionales de salud del país), derivada a menudo de la sobrecarga asistencial del primer nivel y de la acumulación de consultas cuando un médico debe ausentarse del puesto de trabajo por enfermedad o licencia; o como por ejemplo, y muy especialmente por el mensaje subliminal e implícito a “la ciudadanía” de que tiene derecho a todo sin restricciones ni condiciones, sin informarle en ningún momento que cuando utiliza la urgencia sin un motivo urgente está perjudicando a otros pacientes que sí necesitan una atención urgente.
En otros países (como se observa en el  video) se está empezando a sensibilizar a la población de lo que esto implica. Aquí no se ha realizado hasta la fecha ninguna campaña de información sobre el uso adecuado de la urgencia. Se prefiere optar por intervenciones “indirectas”, como “castigar” a los que acuden por motivos banales a esperar horas y horas, y ahora a penalizar a su centro de Atención Primaria si no es capaz de “educar a la población” sobre el uso de la urgencia.
De nuevo lo más preocupante no es el hecho de que un servicio de salud establezca un objetivo, aunque sea disparatado como éste.  El problema verdaderamente grave es que los profesionales de Atención primaria lo acepten sin rechistar. La gravedad de la situación de la  Atención primaria no estriba solo en el recorte presupuestario sistemático a la que se ve sometida. Se fundamenta sobre todo en su aceptación de todo lo que le mandan de forma sumisa y resignada.