martes, 31 de enero de 2017

La ocurrencia que no cesa: "el pulsólogo de guardia"



Las fuerzas vivas del sobrediagnóstico ha alcanzado un nuevo hito: quizá estimulado por el alto nivel de ocurrencia existente en otros territorios, el Conseller de Salut de Catalunya, Antoni Comí decidió hace unos meses dar un paso más en el despiece del enfermo en parcelas productivas: la cosificación del pulso.
En noviembre pasado, la Generalitat lanzaba la campaña “Pren-te el pols. Si has perdut el ritme no perdis el cervell”. 370 farmacias se han comprometido a tomar el pulso, ¡“de forma gratuita” ¡ a personas mayores de 60 años con la intención de pillar las fibrilaciones auriculares que acechan detrás de esas muñecas. Para el señor consejero la campaña constituye un ejemplo de salud comunitaria., y así lo ha puesto de manifiesto acudiendo en persona a una farmacia para animar al personal a tomarse el pulso.
Para facilitar la identificación de las farmacias “gratuitas” que toman el pulso se han diseñado unas bonitas pegatinas en tonos naranjas ((lo de gratuito es de agradecer sin duda, aunque uno no sabe bien cuál sería la tarifa en aquellas que lo hagan de forma comercial).
De esta forma aparece un nuevo protagonista en el mundo de la `prevención, “EL PULSO”, objeto de interés y atención en sí mismo, perfectamente diferenciado del ser que lo custodia. Es muy posible que veamos en los próximos años ( quizá solo meses) aparecer nuevas campañas de filántropos desinteresados preocupados por el “pulso paradójico”, la “respiración de Cheyne Stokes” o el maravilloso “reflujo hepatoyugular”, para los cuales prestigiosos expertos ofrecerán sus servicios gratuitos.
Si la campaña tiene éxito (que lo tendrá) sería deseable crear una especialidad MIR y FIR, el pulsólogo, con la que cubrir este importante vacío existente en la prestación sanitaria.Lo lógico además es que las farmacias informen en cuál de ellas se encuentra el Pulsólogo de guardia más cercano en domingos y fiestas de guardar.
De los intereses comerciales que se esconden, sin apenas disimulo, en la campaña escribió con su habitual clarividencia Juan Simó. Todas los empresas farmacéuticas que figuran como patrocinadores (Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Bristol-Myers-Squibb y Pfizer) tienen  claros intereses comerciales en la venta de nuevos fármacos anticoagulantes que sustituyan al viejuno y barato Sintrom.
A nadie parece importar la ausencia de evidencia sólida sobre la medida, el desconocimiento del valor predictivo positivo y negativo de la intervención, la generación de hallazgos falsamente positivos y la inevitable medicalización, una vez más, de la población. Tampoco importa un bledo si los encargados de tomar el pulso tienen siquiera la capacitación necesaria para ello.
Cuando la Atención Primaria manifiesta signos evidentes de sobrecarga en todos los países del mundo, cuando el tiempo por paciente apenas supera en España los 5 minutos ( cuando el porcentaje de pacientes a los que se dedica menos de 15 minutos en los países desarrollados es de solo un 27%), y los retrasos en la atención se generalizan ante el elevado número de pacientes diarios, mucho de los cuales acuden por naderías, no deja de sorprender que la Sociedad Catalana de Medicina Familiar ( CAMFIC) sea una de las entidades colaboradoras de la campaña.
El pulso es un signo. Un aporte de información que debe ser integrado y analizado en el marco de la información clínica obtenida por un profesional altamente cualificado, y conocedor de la biografía de esa persona. Nadie mejor para ello que su médico y su enfermera de cabecera.
Aunque sea mucho menos moderno que el pulsólogo de guardia.

( Imagen tomada del blog de Juan Simó)

jueves, 26 de enero de 2017

El coste de la ocurrencia



(Publicado en Diario Médico el 24 de enero de 2017) 
“Los decisores políticos y gestores deberían ser cautos antes de invertir recursos significativos para implantar intervenciones sin evidencia demostrada de su valor, aunque parezca que “tienen sentido”.



Desde la Ley General de Sanidad el sistema sanitario español ha venido realizando, en sus diferentes servicios regionales de salud, múltiples “innovaciones” en materia de organización sanitaria; formas de “tecnología sanitaria” que rara vez son evaluadas, ni antes ni después de su implantación. En estos últimos 30 años se han puesto en marcha modelos diversos de contratos de gestión entre financiador y proveedor, sistemas de incentivos a profesionales vinculados al cumplimiento de objetivos, áreas integradas de gestión sanitaria ( las primeras en Andalucía y en el extinto INSALUD hace más de 20 años), nuevas formas de gestión sanitaria ( desde las entidades de base asociativa a las concesiones administrativas), experiencias de gestión de procesos asistenciales integrados, aplicación de modelos y agencias de acreditación, sistemas de estratificación de pacientes de inspiración americana, y más recientemente, experiencias de integración hospitalaria. Ninguna de estas experiencias fue precedida de una valoración rigurosa respecto a los posibles efectos de su implantación, las pruebas existentes sobre su efectividad o eficiencia, o la estimación de los efectos adversos o simples inconvenientes que podrían suponer. Algún responsable político dirá que ellos sí las evaluaron, pero el tipo de evaluación al que me refiero es el que emplea la metodología científica ( no necesariamente cuantitativa, puesto que Trisha Greenhalgh lleva años publicando excelentes evaluaciones organizativas cualitativas), se revisa por pares y se publica en revistas. A diferencia nuestra, otros sistemas sanitarios sí publican las evaluaciones de sus innovaciones: por ejemplo, desde hace años se llevan publicando en las principales revistas del mundo, evaluaciones del modelo de incentivación británico en atención primaria (el QOF), cuyos mediocres resultados   han llevado al NHS escocés a suspender el modelo.
En España el proceso de implantación de innovaciones suele seguir siempre el mismo patrón: el responsable político recién nombrado se cree con toda la legitimidad de poner en marcha el cambio organizativo que considera oportuno. Éste suele aplicarse sin pilotaje o prueba previa, generalmente de forma generalizada, ante la resignación (que no la aceptación) de los profesionales (entre las principales causas de infelicidad de los médicos un antiguo trabajo del BMJ señalaba que los profesionales “estaban exhaustos de tanto cambio”).
El economista de Stanford John Roberts diferenciaba cuatro ámbitos en cualquier organización: la arquitectura (fórmula jurídica, infraestructuras), las rutinas (procedimientos, protocolos), las personas y la cultura. Las dos primeras se pueden modificar con bastante certeza y rapidez: basta que haya mayoría parlamentaria (en el entorno público) y financiación suficiente. Pero Roberts insistía en que el cambio en las personas y cultura (a diferencia de las anteriores) es mucho más lento, y lo que es peor, mucho más incierto.
Hace más de tres años el gobierno madrileño emprendió un proceso de privatización de la gestión sanitaria en varios hospitales. No existía ningún estudio previo de su efectividad, oportunidad y viabilidad; pudieron cambiar la arquitectura (la fórmula jurídica) sin dificultad, pero encontraron la oposición de las personas y su cultura, además de la mayor parte de la ciudadanía de Madrid. Nunca se supo el dinero perdido en aquella aventura.
Por la misma época, 2013, el entonces equipo rector de la Consejería de Salud andaluza comenzó un proceso progresivo de integración hospitalaria de todas sus unidades clínicas en las ciudades de Granada, Huelva, Málaga, Sevilla y Cádiz. No se conoce tampoco la existencia de un análisis previo riguroso respecto a sus posibles beneficios y efectos adversos; sin duda el mantenimiento de las habilidades elementales de los profesionales exigen procesos de integración y unificación de servicios en algunas especialidades que atienden procesos de baja prevalencia, pero para ello es necesario analizar con detenimiento cuales son y de qué forma ha de realizarse la integración, dada la complejidad de la cultura de los profesionales sanitarios.
En el caso de Granada suponía, además, modificar el modelo inicial previsto para el nuevo hospital desde principios de la década pasada, sustituyendo el antiguo criterio de asignación a cada centro en función del lugar de residencia, por uno temático, en el que cada centro atendería un tipo diferentes de patologías. Desde hace cuatro meses más de 50.000 personas (casi una cuarta parte de la ciudad) viene manifestándose mensualmente reclamando volver a la situación inicial de dos hospitales no integrados, protesta extendida a otras ciudades andaluzas recientemente.
Aunque el caso es radicalmente diferente a Madrid (en éste se trataba de un proceso de privatización, mientras en Andalucía de un cambio de ordenación), tampoco aquí se tuvo en cuenta que el cambio en personas y cultura es lento y que debe ser trabajado y negociado, en especial si existen importantes reticencias a dicho proceso. De forma que los actuales responsables sanitarios (que heredaron aquella iniciativa), también se han visto obligados a suspender el proyecto, y retomar el proyecto inicial de dos hospitales completos y diferenciados. Una vez más el criterio de planificación empleado es la mayor o menor oposición de la opinión pública.
Se desconoce el coste que todos estos cambios organizativos suponen. Pero si el gasto del sistema sanitario público va a continuar descendiendo hasta niveles del 5,74% en 2019, tal y como establecen el Compromiso de Estabilidad del gobierno español con la Comisión Europea, parece imprescindible establecer una moratoria en ocurrencias organizativas de los diferentes servicios de salud. Sin análisis previos de su viabilidad, oportunidad y efectividad, sin negociación con sus profesionales y sin evaluaciones rigurosas de sus resultados, no habrá sistema sanitario que pueda sobrevivir a tanto cambio.

martes, 24 de enero de 2017

Una tarde en el FoCAP



"Perdí el salvoconducto y ahora espero al emisario
... que nunca llegará".

En el proceso de decadencia de la Atención Primaria dos factores son especialmente determinantes: el agotamiento de sus materiales (ideados para la sociedad de hace treinta o cuarenta años y que apenas ha sufrido adaptaciones), y el inclemente proceso de desguace al que le han sometido las administraciones, y del que ya hemos estado hablando largo y tendido. Proceso que no es consecuencia solo de la crisis económica y la política de recortes (aunque todo ello lo haya acelerado), sino que tiene sus orígenes en la década pasada, en la época de la abundancia, en las que la mayor parte de los recursos fueron desviándose hacia el entorno hospitalario, convirtiendo a la Atención Primaria en el cebador de las necesidades de pacientes de aquel.
Dejado el proceso a su natural deriva, se seguirán soportando condiciones de trabajo incompatibles con una práctica clínica digna de tal nombre (a cinco minutos por consulta de agendas tan llenas como tengan a bien los siempre respetables políticos), entretenidos en cumplir objetivos disparatados a cambio de unos cuantos euros, y cumpliendo con diligencia las instrucciones de los colegas hospitalarios sobre esa entelequia llamada “cronicidad”. La generación del baby-boom esperará escéptica la llegada de su jubilación (segura en su puesto de trabajo para toda la vida), y las nuevas generaciones se buscarán la vida fuera de la Atención Primaria al no poder esperar mucho más que contratos por horas, puesto que las exiguas plazas de las llamadas ofertas públicas de empleo quedarán reservadas para los más antiguos del escalafón.
Sin embargo existen aún reductos que permiten albergar esperanzas de que el futuro pudiera tal vez ser diferente. La semana pasada tuve el privilegio de compartir una tarde con uno de ellos, gracias a la invitación de los colegas del FòrumCatalà d’Atenciò Primária ( FoCAP), con el único objetivo de reflexionar en alto sobre la Primaria. Que un jueves por la tarde hubiera gente dispuesta a acercarse para charlar sobre este tema tras un día de trabajo, en algunos casos desde poblaciones no precisamente cercanas, creo que es señal de que esa resignación fatalista no es generalizada, como tampoco lo es el aluvión diario de correos intercambiados en los Seminarios de Innovación de Atención Primaria sobre longitudinalidad.
Como escribía en éstos último Marc Casañas, ningún objetivo que pueda pretender conseguir la Atención Primaria será alcanzable de forma cómoda. Ninguna solución caerá del cielo, ningún político asumirá el coste de ir contra la corriente que hace sinónimo hospital de sistema sanitario.
No habrá forma de evitar la deriva si cada uno no asume su pequeña responsabilidad en la situación. Revertirla pasa inevitablemente por reaprender a decir No. Para ello no es necesario ningún documento estratégico nuevo, ni ningún nuevo modelo de gestión. Comienza por negarse a aceptar todos aquellos objetivos que sean inalcanzables, excesivos, sin financiación adicional o sin evidencia que lo sustente. Por rechazar que máquinas, centrales de información u anónimos controladores determinen de qué forma debe organizarse el trabajo. Por no tolerar por más tiempo agendas de 50 pacientes al día.
Por supuesto todo eso no es suficiente. Se precisan también intervenciones colectivas que aborden los problemas que exceden la responsabilidad de cada uno, del que puede ser muestra la necesidad de establecer una especie de "Stop Desguaces", que debería comenzar por oponerse frontalmente a la amortización de cualquier plaza de Atención Primaria.
En esa defensa de lo que debe ser la Atención Primaria, foros como el del FoCAP resultan imprescindibles. Primero por el nivel de compromiso y perseverancia que supone llevar tantos años trabajando a pesar de todas las dificultades existentes. Pero también porque las organizaciones profesionales clásicas (colegios,sindicatos, sociedades científicas) hace tiempo que renunciaron a realizar una defensa real y efectiva de la atención primaria, ocupados como están en sus propios intereses.
Como han renunciado también, en buena medida, las generaciones que un día hicieron posible una digna reforma de la atención primaria. En cualquier caso no son ellas las que deberán liderar la atención primaria de los próximos 30 años, si es que ésta sigue existiendo. Deberían hacerlo los que vivirán esa época, de acuerdo a lo que será el mundo entonces, y que hoy en día tienen menos de 40 años y son mayoritariamente mujeres. Si quieren y pueden.