miércoles, 24 de mayo de 2017

El arte de no hacer nada




“Está realmente ahí, en la vida ante nosotros,cada minuto que escuchamos; un extraño elemento,no en nuestra imaginación sino ahí, hecho realidad.Es la esencia escondida en cada palabra que llega a nuestras orejas, y de las que debemos recuperar su significado oculto, de la misma forma que extraemos el metal del mineral”
Williams Carlos Williams. The practice.1984



Maxi Gutiérrez escribió en su imprescindible Medicina de familia con blog propia un día cualquiera de trabajo. Ya lo hizo en su momento Jonathon Tomlinson en su blog hablando de cuatro insignificantes problemas. O Clara Benedicto con su ristra de tweets en la que describía toda la complejidad del mundo en 140 caracteres. Estas disquisiciones tan problemáticas irritan mucho a los políticos y gestores amantes de la simplicidad y la solución rápida.
Si se lee con detenimiento lo que escribe Maxi se observa la aparente sencillez de lo que hace; es más, no sería de extrañar que algún gestor imprudente le castigara por no hacer nada: no pide muchas pruebas, no extirpa tumores imposibles, no prescribe fármacos innovadores recién llegados a las farmacias. Maxi más bien atiende, escucha mucho, piensa lo que puede y deja que el tiempo a menudo haga su trabajo. Sea el que sea.
Afortunadamente hay más Maxis de lo que creemos. Gente silenciosa y anónima, que atienden con paciencia a cuantos tengan a bien pasar por sus puertas, llevándose a menudo sus problemas a cuestas. Hasta el día siguiente.
“No hacer nada” es un arte al alcance de muy pocos elegidos. Un arte que se expresa con actitudes tan humanas (y despreciadas) como escuchar, pensar, esperar, ser testigo y evitar hacer daño. Una vez más nadie lo ha expresado mejor y de forma más hermosa que Iona Heath, en un artículo  de hace unos años para el European Journal of General Practice: “la nuestra es la era de hacer sin pensar: mantenerse continuamente activos, no pararse a pensar…porque no hay tiempo. No hay tiempo porque andamos continuamente ocupados, haciendo”.
No se puede expresar mejor el tema de nuestro tiempo.
Escuchar y prestar atención, como ella escribe, no es sencillo; por mucho que nos quieran vender las bondades de la multitarea, no hay más que ver cómo se entera de lo que estás diciendo alguien que mira a la vez su teléfono móvil; o cómo se irrita un niño cuando te pregunta algo mientras le pasas por la sartén su filete y comprueba que tu atención está centrada en algo que no es él…aunque lo que estés haciendo sea para él. Los gestores no “miden” en sus cuadros de mandos el tiempo que dedicas a escuchar y atender; sin duda les parecerá una pérdida de tiempo, que debería emplearse en hacer cosas: por ejemplo, rellenar la historia para que después pueda extraerse tu “productividad”.
Pensar es aún más exótico: si el tiempo apremia y el paciente reclama una etiqueta con la que calmar su incertidumbre, los diagnósticos saldrán como exabruptos, imprescindibles para alimentar la codificación que nos hará libres.Si, como escribía Platón,  pensar “es escuchar las respuestas que nos damos a nosotros mismos”, un gestor moderno nos dirá que de casa se viene ya pensado, y que para pensar por nosotros ya están las modernas guías, o protocolos o procesos.
Esperar es sinónimo de idiocia en el sistema sanitario moderno: mezcla de desconocimiento y de la indecisión del papanatas:artefacta cualquier registro, incomoda al revisor y desconcierta al ciudadano. Antaño fue una virtud, cuya esencia era dejar trabajar al tiempo, quien casi siempre te daba la respuesta. Respuesta de la que gente como Maxi sabe mucho, y que simplemente corrobora la virtud de no hacer nada.
Estar presente es pedir demasiado. Nos pagan por hacer no por estar ni por ser. John Berger consideraba que era el papel más valioso que podía jugar un médico general ( “ hace más que tratarles cuando están enfermos, es el testigo objetivo de sus vidas”). Pero Berger murió y sus ideas se las llevará el viento y las librerías de viejo.
Sin escuchar, atender, pensar, esperar y ser testigo no es posible rebelarse, denunciar y luchar, la última de las funciones esenciales de un buen médico general. Por eso posiblemente nadie quiere que escuchen, atiendan, piensen, esperen y den testimonio.
Lo que se espera hoy de un médico general es que rellene aplicadamente los registros para poder ubicar correctamente a Cristina, Andrea, Ahmed, Antonia o Pilar (algunos de los parroquianos de Maxi) en la pirámide que estratifica el riesgo.
Se que una vez más lo que escribo es teórico, literario y hasta barroco, pero solo les haría una pregunta: ¿Cuál de los pacientes de Maxi Gutiérrez es un paciente sencillo? ¿Cuál merece en el honor de ser colocado en la cima de la pirámide sagrada de Kaiser?

Fotografía: el holgazán Maxi no haciendo nada  ( tomada de su propio blog)

domingo, 21 de mayo de 2017

La carcoma



“El gobierno de España es el más perfecto que pudieron imaginar los antiguos legisladores, pero la corrupción de los tiempo ha ido llenándolo de abusos. Desde el pobre hasta el rico, todo el mundo consume y devora la hacienda del rey: los unos, a pequeños bocados; la nobleza a boca llena; y en cuanto a los grandes en cantidades fabulosas…Hay muchos que piensan que se trata en verdad de un milagro el que la Monarquía continúe manteniéndose”
Giovanni Cornaro, embajador de Venecia en Madrid. 1681-1682

En el genoma de los diversos pueblos que habitan este país sería interesante identificar cual es el gen que codifica las proteínas que determinan “la sed sagrada de Dios” de la que hablaba Adam Smith: esa insaciable codicia, que se acompaña aquí de una indiferencia absoluta del resto de los miembros de la sociedad.
El robo y el despilfarro se encuentran tan adheridos a nuestra piel, que eliminarlos supone dejarnos a la intemperie. En Por qué fracasan las naciones ( Why nations fail) Acemoglu y Robinson diferencian entre instituciones políticas y económicas extractivas e inclusivas, siendo característica diferencial de las primeras la “concentración del poder en manos de unos pocos, quienes tendrán incentivos para mantener y desarrollar instituciones económicas extractivas en beneficio propio y utilizar los recursos que obtengan para consolidar su control del poder político”. El desfile continuado y permanente ante los tribunales  de los que han dirigido los gobiernos de las comunidades autónomas más pobladas de nuestro país en las últimas décadas, pone de manifiesto hasta qué punto se siguen cumpliendo en nuestro caso los fundamentos teóricos del libro de ambos historiadores de Harvard, los que también señalaba hace cuatro siglos el embajador de Venecia.
La característica diferencial de las instituciones económicas extractivas es la de “extraer rentas y riqueza de un subconjunto de la sociedad para beneficiar a un subconjunto distinto”: aprovechar lo que es de todos en beneficio de unos pocos, ya sea uno mismo o el partido al que se pertenece.
Además de la “extracción” la otra característica que ha definido nuestro comportamiento histórico ha sido el despilfarro: como describe con claridad David Landes en “La riqueza y pobreza de las naciones” la enorme riqueza que España había “extraído” de América optó por gastarlas en lugar de invertirla: malgastada en guerras interminables y absurdas, en lujos innecesarios y estúpidos.Sin embargo como señala Landes “la riqueza nunca reemplazará al trabajo, ni las riquezas a los ingresos”.
El sistema nacional de salud se encamina a una reducción progresiva de su financiamiento, marcándose como objetivo reducir el gasto sanitario público a solo el 5.5% al acabar la década. Y mientras tanto el insuficiente presupuesto existente se gasta de forma más que discutible: por ejemplo en Andalucía se destinarán al menos 8 millones de euros a las inversiones derivadas del proceso de “desfusión hospitalaria” tras haber invertido previamente una cantidad de varios cientos de millones de euros en el proceso de fusión: a este proceso la persona que decidió dicho proceso de fusión denomina “repensar de manera continua los modelos”.
Sin embargo se desconoce si el coste que supone este proceso de ida y vuelta procederá de una fuente extraordinaria o de las partidas destinadas a otras prioridades sanitarias “menos importantes” cuando se trata de “dar respuesta a las necesidades de la ciudadanía”.
No por casualidad el grupo de informadores clave que reunieron Peiró, Artells, y Meneu identificaron como primera prioridad para mejorar la eficiencia del Sistema Nacional de Salud el control de la corrupción y la partitocracia: han pasado siete años de aquel informe y no se ha producido ningún avance.
Solo admitiendo que la corrupción y el despilfarro son rasgos endémicos y genético puede entenderse que el descubrimiento de tales conductas nunca tenga coste para sus responsables: que a pesar de existir sospechas de que el partido en el gobierno pudiera haberse comportado como una organización criminal  se facilitara su mantenimiento en el poder, o que descubriéndose nuevos indicios sobre ello no se encuentren razones suficientes para buscar su sustitución. Pero aún más demoledor es el hecho de que unos días después de ingresar en prisión el expresidente de la Comunidad de Madrid, su partido seguía siendo el partido con mayor intención de voto en la misma.
En uno de los institutos de Granada, el profesor de la asignatura de Ética informa a sus alumnos de que su asignatura no es de las importantes, por lo que no deberán preocuparse por la nota al no incluirse de cara a los exámenes de selectividad. Ante esta valoración de lo ético es muy posible que el milagro español que citaba Cornaro , la capacidad de seguir existiendo a pesar de nuestra capacidad de devorar lo público, se seguirá produciendo dentro de otros cinco siglos.