lunes, 31 de julio de 2017

¿Está acabando la tecnología con la medicina? Apostilla a una conversación con Abel Novoa



El comentario final de Abel Novoa en su largo, denso, y extraordinario post sigue dándome vueltas por el cerebro, por lo que no me queda más remedio que intentar vaciar el absceso cerebral que generó.
Escribe Abel: “¿Está acabando la tecnología con la medicina? Depende. Si hay profesionales reflexivos y democracia del conocimiento, será algo más difícil que la tecnociencia acabe con la medicina”.
La cuestión es compleja, puesto que, en mi opinión, supone nadar contracorriente, incluso subvertir los propios principios de lo que clásicamente ha definido la innovación y su forma de difusión.
En su Difusión de Innovaciones, Everett Rogers definió una taxonomía del comportamiento de las personas frente a una innovación que se convirtió en clásica (va representada en el gráfico adjunto). La distribución de los individuos frente a a la adopción de la innovación dibuja una curva de distribución normal.
En el extremos izquierdo figura el reducido grupo de los “innovadores”: apenas representan el 3%; se caracterizan por su audacia. Siempre preocupados por probar lo nuevo, lo diferente e incluso extraño, juegan un papel de porteros en el flujo de ideas en un sistema ( eso escribe Rogers, al menos)
A continuación de ellos, los adoptadores precoces suponen ya cerca del 15% de las organizaciones y juegan un papel crítico: a él suelen pertenecer los líderes de opinión de la profesión; mucho más integrados socialmente que los “frikis” innovadores influyen con su conducta lo que realizarán los demás,  a la manera de los ñus en la migración al Masai Mara.
La mayoría precoz (35% aproximadamente) es fundamentalmente deliberativa, y se piensa mucho antes de hacer ningún cambio y adoptar una nueva idea. Cumplen la máxima de Alexander Pope: “ no ser el primero en ensayar lo nuevo, ni el último en dejar lo viejo detrás”.
Los escépticos de la mayoría tardía deben , como Santo Tomás, meter el dedo en la llaga para confirmar que existe. Sólo cambian cuando se ven obligados a hacerlo
Los “laggards” tienen una difícil traducción: podría ser la de rezagados pero mi amigo José Francisco García Gutiérrez los denominaba “samueles”, una denominación injusta y ofensiva para todos los samueles que son cualquier cosa menos rezagados. La elección de tal nombre veía motivada porque el que siempre se opinía todo en su centro de salud así se llamaba.
Los “laggards” son minoritarios, y a menudo las organizaciones se obsesionan con ellos, basado en la errónea idea de que todos los miembros de la misma deben comulgar con cualquier planteamiento que se pretenda implantar. Tal y como señala la teoría sobre innovaciones , la mejor actitud con este tipo de comportamientos es dejarles vivir en paz, procurando a la vez que su resistencia no impida los avances del grupo.
Pero volviendo a las preguntas de Novoa: el problema aparece cuando, por primera vez, lo que se pretende es conseguir un cambio, diseminar una idea, hacer triunfar una innovación que va contra la misma naturaleza de lo que , tradicionalmente, se ha considerado una innovación.
Lo que se pretende es precisamente lo contrario, conseguir que triunfe una “innovación” que a lo que aspira es a salvaguardar a la medicina de su “colonización” e incluso destrucción por la propia tecnología ( en el sentido en que la describe Novoa).
No es tarea fácil. Y subvierte los propios fundamentos de la clasificación de Rogers. Porque en este caso los innovadores ( como Novoa) serían los que defienden la recuperación de una clase de medicina libre de la mediatización tecnológica, lejana paradójicamente a la adopción inmediata de cualquier “innovación”. Y los “laggards” no serían los que se oponen a la adpción de cualquier novedad ( diagnóstica, terapéutica, tecnológica en definitiva) sino más bien al contrario, los que precisamente se sitúan como los primeros que abrazan cualquier nuevo “gadget”.
Quizá la clave de la cuestión está una vez más en los adoptadores precoces, los líderes de opinión de nuestra profesión. Y ahí es donde está la clave de la cuestión. Muchos de los líderes de opinión de la medicina familiar y la Atención Primaria sufren una curiosa forma de síndrome de Estocolmo consistente en pretender diferenciarse de los especialistas de hospital mimetizando su comportamiento: la contaminación por el enfoque centrado en enfermedades y no en enfermos, por exigir permanentemente el acceso a la última tecnología como medio de mejorar su capacidad de resolución, o de prescribir los fármacos de última generación ( para no ser menos que sus colegas hospitalarios) son mayoritarias entre los que determinan, con su comportamiento y opinión, lo que luego aplican las dos mayorías, la precoz y la tardía.
La medicina de familia podría encontrar parte de su lugar perdido convirtiéndose en la punta de lanza de una innovación paradójica: una innovación “anti-innovativa”, la de controlar la aplicación desmedida de ésta.
Por eso la respuesta es, en definitiva, la que decía Abel: dependerá de la victoria o derrota de profesionales reflexivos.

6 comentarios:

  1. Hola Sergio:
    Enhorabuena y gracias, también para Abel, por estas entradas tan interesantes sobre la influencia de la tecnología en el ejercicio de la medicina de familia.

    Poco puedo aportar, mas allá de la experiencia como médico de familia en el equipo de Atención Primaria excepcional en el que trabajo. Digo esto porque en un grupo reducido de siete médicos de familia pueden estar incluidos innovadores, adoptadores precoces y laggards. Cambiando a su vez sus roles en función del tipo de cambios e innovaciones de que se trate (organizativos, terapia farmacológica, relación clínica). La fortaleza del equipo es dar cauce a cada uno de ellos y tomar decisiones conjuntas.

    Lo esencial es tener claro (aunque cuesta mucho) cual es el alma de la medicina de familia y cual el núcleo de nuestra actividad. Sabemos que la mediatización tecnológica está muy condicionada por la presión incesante de los proveedores de farmacia e industria pero también por cierto snobismo tecnológico que se asume acríticamente. También sabemos que curar y salvar vidas es una parte importante, pero no única, de nuestro trabajo y desde luego sin relación directamente proporcional al uso de tecnología.

    Finalmente comentar que si bien es cierto que se produce en medicina de familia un proceso de mimetismo hacia el hospital y las superespecialidades para adoptar la última novedad terapéutica o tecnológica, también es relevante para entender este fenómeno identificar que, además del Síndrome de Estocolmo, existe una especie de “complejo de obsolescencia del conocimiento” por el que nos consideramos siempre menos actualizados y con una menor renovación de conocimientos. Y este complejo es alimentado por nuestras compañeros de Hospital, por la Industria Farmacéutica y por las propias gerencias de Atención Primaria.

    Un abrazo y disculpa la extensión, miguel melguizo jiménez

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    1. Disculpame Miguel el retraso en responder a tu comentario, por algunos circuntancias algo complicadas.
      Tienes toda la razón en tu reflexión: hasta en un mini equipo tiene todo tipo de perfiles, desde el innovador al "samuel".
      La cuestión es si de cara a ese complejo de Estocolmo aderezado con el complejo de "estar menos actualizados" no sería aconjebale fomentar comportamientos de cierto escepticismo ante lo que viene, es más convertirnos en autenticos seleccionadores de lo que se debe realmente hacer.Cambiar la perspectiva: estar orgullosos de lo que hace un médico de cabecera y convencer a los demás de que eso es clave para la supervivencia, de personas y sistemas.
      Y recuperar esa "esencia" del trabajo del médico de familia, y que como señalas va mucho más allá de curar.
      Quizá una tarea demasiado dificil , remar contra una correinte tan fuerte
      Un abrazo

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  2. Como a ti y a Abel Novoa me ha llamado poderosamente la atención el artículo de Bjørn Hofmann y H. Gilbert Welch (BMJ 2017;358:j3314 doi: 10.1136/bmj.j3314) y, posteriormente, tu comentario, el de Abel Novoa (extraordinariamente bien documentado) y, finalmente, tus réplicas. No había pensado nunca en el problema en los términos en que lo planteas (“subversión de los propios fundamentos de la clasificación de Rogers”) y hacerlo de esa forma parece, cuando menos, interesante.
    También estoy de acuerdo con tu afirmación de que “muchos de los líderes de opinión de la medicina familiar y la Atención Primaria sufren una curiosa forma de síndrome de Estocolmo consistente en pretender diferenciarse de los especialistas de hospital mimetizando su comportamiento”… Y es triste que sea así.
    Tanto Abel como tú habláis de “profesionales reflexivos” y de “conversaciones reflexivas”. Me planteo si no llevamos demasiados años reflexionando “sobre el papel” ¿No habrá llegado el momento de hacer algo más? ¿No habrá llegado el momento de comenzar a reflexionar más en la consulta, con los pacientes?
    Espero no resultar pretencioso, pero (como sabes), hace años coloqué en la puerta y dentro de mi consulta un cartel titulado Medicina Reflexiva. Y no fue, ni es, una broma ni propaganda: lo que afirmo en él lo aplico. Es posible hacerlo y estoy convencido de que otros colegas lo están haciendo también de uno u otro modo. ¿No será el momento de ver cómo lo hacen los que lo están haciendo y extraer lecciones (lecciones operativas)? Creo que en el mundo empresarial lo llaman benchmarking.
    En un breve comentario editorial a un artículo también de Bjørn Hofmann, publicado hace 2 años (Too much technology. BMJ 2015;350:h705 doi: 10.1136/bmj.h705) se afirmaba: “Nuestras habilidades para producir y utilizar tecnologías parecen exceder nuestras capacidades para reflexionar sobre su aplicación. Bjørn Morten Hofmann argumenta que necesitamos una implementación más reflexiva y responsable de la tecnología de la salud para evitar convertirnos en titanes tecnológicos y liliputienses éticos”.
    Ya se puede ver en televisión el anuncio de una “‘app’ gratuita que detecta la dislexia en 15 minutos”. Si no comenzamos ya a hacer algo más que reflexionar sobre el papel ¿será demasiado tarde cuando nos decidamos a hacerlo?

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    1. Totalmente de acuerdo Antonio
      ya está bien de tanta reflexión que hay que continuar haciendola pero en la consulta y con los pacientes. Lo que llevamos haciendo tu en tu consulta desde hace años y la estrategia que propones son muestra de que es posible hacerlo incluso con consultas tan breves como las que habitualmente existen aqui
      Pero tu lo sabes mejor que yo, el problema es cuantos están dispuestos a cambiar tan radicalmente de forma de proceder
      Un abrazo y muchas gracias por tu comentario

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  3. Pues a mí, el artículo de Abel Novoa y la jubilación me han impulsado a superar la fase de precontemplación y tirarme a la piscina de un debate sustantivo y sustancial.
    Novoa pone sobre la mesa la profesión reflexiva frente a lo que yo, en mi atrevimiento, denominaría profesión instrumental. Sería la diferencia entre la profesión y el oficio. La primera implicaría una responsabilidad específica tutelada por el Código Deontológico y el Código Penal que presupone un ámbito de capacitación y acción sometido a la “Lex Artis”. La “Lex Artis” contempla aspectos deontológicos, profesionales y legales que regulan la buena praxis. Pondría en juego, según arte, todos estos elementos más sus habilidades comunicativas que permitirían establecer el juicio clínico, sin olvidar que “no hay enfermedades, sino enfermos”. La profesión instrumental, por su parte, aplicaría, según habilidad, técnicas, procedimientos y protocolos. No requeriría de un celo reflexivo o crítico ya que los procesos son pensados, diseñados y evaluados por terceros –o primeros, según se mire–. Ya se sabe, “el que obedece, nunca se equivoca”. En este caso, la tecnomedicina es una de las muletas en las que se apoyan las decisiones y las innovaciones.
    Pero vayamos al tema de la innovación. ¿Cómo la contempla la “Lex Artis”? ¿Cuáles son los fundamentos en los que se basa para bendecir o mandar a la hoguera una novedad? ¿Existen, verdaderamente, las novedades o, como dice el aforismo, “no hay nada nuevo bajo el sol”? ¿Fue novedoso en el Renacimiento rehabilitar la cultura grecolatina o se trató de un paso atrás? ¿Debemos entender como progreso la retroinnovación? ¿Son rémoras los “laggards” o, simplemente, son “advertidos”, como diría Gracián: personas que aplican una actitud crítica/reflexiva a las propuestas innovadoras, unas veces por defensa y otras por prudencia? ¿Hay deliberación y debate en esos grupos “guays” que pretenden “avanzar”, pero que no tienen ocasión ni competencia para decidir a dónde? Por cierto, los comités de evaluación de nuevos medicamentos que tanto encono tienen con las novedades, ¿deberían considerarse “laggards”?
    Estar en la “cresta de la ola”, a la “moda” –considérese el término estadístico–,“a la page”, “in”… supone dejarse llevar, o mejor, “llevar” lo que otros deciden que llevemos. Si damos por cierto, por ejemplo, lo que afirma el dr. Tabernero –oncólogo del H. Vall d’Hebrón, el tabaco, la contaminación y la dieta causan el 55% de los cánceres, entonces, ¿a qué viene detraer el grueso de los recursos y dedicarlos a buscar nanopartículas, marcadores y fármacos sofisticados que no alcanzarían, ni en sueños, lo que se conseguiría con la modificación de hábitos tóxicos, alimentos libres de fitosanitarios y un medioambiante físico y social no “contaminado”.
    ¿Es ésta una afirmación retroinnovadora? ¿acabo de poner al descubierto mi condición de “laggard”, eso sí, jubilado? Todo es un juego de palabras. El lenguaje es la madre de todos los pensamientos, debates y sublimaciones artísticas. El lenguaje permite describir, en este caso, la taxonomía de la innovación… siempre que contemos con la complicidad del interlocutor. Por cierto, ¿quiénes son los “buenos”? En este empeño de reflexionar y debatir, vamos adquiriendo y compartiendo certezas consagradas por el uso y por la cultura. Ése es el ámbito de la medicina de familia, pero hoy está muy ocupada diagnosticando, sirviéndose de lo último de la tecnología, recogiendo datos y aplicando procedimientos.
    Aunque hay estudios recientes que dicen que el mejor médico es joven y mujer, no siempre se ha pensado así. El refranero –recurso inagotable para reforzar el argumento o su contrario-, postula “el médico viejo y el barbero joven”. ¿Por qué será?, ¿quizás porque en ambos casos es el cuello lo que está en peligro?

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    1. Muchas gracias Blas por tu brillante comentario. Lo que pretendia era en parte lo que comentas: ver las cosas desde un ángulo diferente,en que resulta dificil diferenciar los buenos de las malos: ¿innovadores o laggards? Pues depende para que, porque sin duda hay innovaciones contra las cuales la mejor alternativa es la defensa activa.
      Por eso paradójicamente, creo que la mayor innovación que se precissa de la Primaria es precisamente "controlar y filtrar la avalancha de innovaciones
      Enntre otras cosas porque nadie más la va y lo puede haccer
      Un saludo muy cordial

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