El Castillo

 

“ El pretende, no lo ignoráis, que ha sido llamado a nuestro país como agrimensor. Es una historia inverosímil, que deja de lado por ahora. Sin embargo, digamos que ha sido llamado como agrimensor y que ahora pretende serlo. Vosotros conocéis, al menos de oídas, los esfuerzos inauditos que ha desplegado sin resultado alguno. Otros, durante el mismo periodo de tiempo, habría medido al menos diez países. ¡Pero él¡ El continua yendo y viniendo entre los secretarios del pueblo. Ya no se atreve a arriesgarse hasta los funcionarios del castillo. En cuanto a ser recibido un día por la administración central jamás ha debido esperarlo Se limita a los secretarios cuando vienen del Castillo al mesón de los señores., se le interroga de día, se le interroga de noche, y pasa el tiempo vagando alrededor de los muros del hotel  como el zorro en torno al gallinero, con la diferencia de que aquí los zorros son los secretarios y él quien hace el papel de pollo”

El Castillo. Frank Kafka.1926

 

Supongamos (es un suponer) que usted es un miserable agrimensor: es un ciudadano extranjero que pretende realizar en las oficinas de Extranjería alguno de los trámites necesarios para permanecer en España. Si usted tiene la suerte de ser español todos estos trámites le son ajenos y probablemente ni siquiera sepa que existen: solicitud de asilo, edición de Tarjeta de Identificación del Extranjero, toma de huellas…Tampoco tienen por qué importarle, no van con usted. Hasta la pandemia era un trámite relativamente normal, en que bastaba con acudir a la oficina. Pero desde ésta se convirtió en un proceso esotérico cuya realización estaba sometida a los mismos criterios que los caminos de Dios: inescrutables. Tras acceder a la correspondiente página web oficial y superar un indefinido nivel de pantallas, la respuesta suele ser siempre la misma: “no hay citas disponibles en este momento”. El momento nunca aparecía, ya se intentase de día o de noche, en festivo o laborable. Sin embargo, si se recurría a un abogado la cita era inmediata. De la misma forma que si se cruzaba la calle de la oficina de Extranjería y la compraba en alguno de los chiringuitos de fotocopias al efecto bajo el precio módico de 100 euros. La Policía, tan solícita para perseguir al miserable agrimensor, para esto no se daba por enterada. De ese insignificante trámite, ante el que el agrimensor se sentía impotente insecto, dependía la permanencia en el territorio, el trabajo y el sustento de su familia, su vida en definitiva.

Supongamos (es un suponer) que usted es otro tipo de agrimensor que pretende a acceder al territorio que domina El Castillo: un ciudadano extranjero que esta vez quiere solicitar un visado para estudiar/trabajar/vivir en España. Su país (tal vez Ecuador, Venezuela, Colombia , por qué no Méjico o Argentina) ya no le permite vivir con una mínima seguridad y opta por buscar suerte en España. Se informa adecuadamente ( por supuesto por internet porque en consulados y embajadas hace tiempo que dejaron atender personas), cumplimenta los impresos correspondientes como mejor puede y se encuentra con este mensaje ( mensaje textual de un Consulado español):

“Tenga en cuenta las siguientes circunstancia antes de solicitar su cita: Aquellos ciudadanos que realicen más de 3 cancelaciones o hagan un mal uso, serán automáticamente eliminados del sistema e informado su uso a los administradores. Si no acude a su cita sin haberla cancelado, generando perjuicio a otros ciudadanos, no podrá solicitar otra cita hasta que transcurran DOS ( 2 ) meses desde la fecha de la incomparecencia”. Por si no quedara suficientemente claro a continuación se señalaba “I MPORTANTE:- SOLO PUEDE CANCELARLA HASTA TRES (3) DIAS ANTES DE LA VISITA”. Es decir, si el solicitante de visado sufría un infarto, era atropellado o herido a balazos en los dos días previos a la cita serías además castigado con dos meses de penalización por incomparecencia. Este tono, más propio que la de maestros franquistas con niños revoltosos es la que tienen a bien aplicar la representación diplomática de nuestro país en el mundo.

Supongamos (es un suponer) que usted es un tercer agrimensor reclutado por Naciones Unidas para trabajar en un proyecto limitado en el tiempo. Solicita la excedencia o el permiso sin sueldo correspondiente, y a la vez un Convenio especial a la Seguridad Social para poder seguir pagando sus cotizaciones. Tendrá que recurrir también a un abogado para que le informe de que cada tipo de convenio especial es gestionado por la Administración de la Seguridad Social de una provincia: para unas es la administración de León, para otras la de Asturias, para otras la de Teruel. Todas ellas presuntamente gestionadas por funcionarios anónimos e inalcanzables. Por mucho que llame a cada una de ellas nadie responde. Algunas veces se esperanza al escuchar que comunica pero al reiterar la llamada sigue sin responder nadie. Por mucho que la prioridad esencial del funcionario sea el desayuno, éste no puede cubrir tantas horas.

Supongamos por último que el agrimensor decide casarse: no es obviamente cuestión de vida o muerte pero comprueba que este es también un privilegio sólo de algunos: le informan de que debe esperar casi un año para que le den cita en el registro civil correspondiente.

Cuatro circunstancias que no están basadas en casos reales, sino que son casos reales de mi entorno. Todas ellas tienen un denominador común: la imposibilidad material de encontrar un ser humano al que preguntar, con el que informarse, aclarar las dudas y necesidades del humilde ciudadano. La pandemia fue la coartada perfecta para alcanzar la inaccesibilidad completa del Castillo antes llamado Estado y sus múltiples administraciones: ya sea el Ministerio de asuntos Exteriores, Interior, Seguridad Social o Hacienda todos ellos no son más que dependencias del Castillo refractario a cualquier miserable agrimensor. Con la excusa de una supuesta “modernidad” electrónica la impotencia e indefensión del ciudadano ante el Castillo es total. Si la situación es angustiosa para cualquier agrimensor puede uno imaginar los tintes dramáticos si éste miserable es persona mayor, de color oscuro, de idioma incomprensible o lerdo para la informática.

Si se recurre al Defensor del pueblo (el mayor ejemplo de inutilidad de un cargo público) sí se encuentra respuesta, incluso hasta le dan la razón a uno, para concluir que no se puede hacer nada.

Mientras tanto, día tras día, radios y televisiones informan cada día de lo que ocurre en el interior del Castillo, siempre las mismas noticias como en el día de la marmota: las mismas peleas, los mismo trascendentales problemas fronterizos, los mismos insultos, a años luz de los problemas reales de los agrimensores. Éstos son para los habitantes del Castillo poco más de un dato (en este caso su DNI, NIE o certificado electrónico) al que maltratar e ignorar, escudados tras mesnadas de funcionarios anónimos y protegidos tras la barricada de la web. Como en el Castillo de Kafka, ese edificio que desde fuera parecía sólido, moderno y admirable (la administración pública) cuando uno se aproxima a sus muros se observa lleno de agujeros, humedades y apuntalamientos, amenazando ruina inminente. Extraordinario país España. Siempre vendiendo humo.

Nadie hablará de la Primaria cuando esté muerta

 

 Abel Novoa describía hoy en el medioantesllamadoTwitter el proceso de descremado sociológico que se está produciendo en la región de Murcia, donde el número de pólizas de seguros privados de salud ha alcanzado la cifra de 200.000 aumentando un 21% desde 2018.Algo no por preocupante más sorprendente, ya que forma parte intrínseca, genética diría, de las políticas en materia sanitaria del Partido Popular. En España ya son más de 12 millones, una cuarta parte de la población, alcanzando a nivel de país gastos de bolsillo impropios de las democracias Europeas más cercanas. Como era esperable Madrid encabeza el ranking (con un escandaloso 40%), seguido de cerca por Cataluña (con un 34%). Andalucía ha experimentado también un espectacular crecimiento donde 1 de cada 4 andaluces dispone ya de un seguro privado, algo inimaginable hace 6 años. La política del partido que gobierna en todas estas comunidades autónomas ha sido coherente desde el programa electoral para las elecciones de 1996 dirigida entonces por Enrique Fernández Miranda: fomento del seguro privado, reducción del gasto y sector público, “olvido” de la Atención Primaria, y aceptación a “regañadientes” de la especialidad de medicina familiar y comunitaria, a la que se opusieron frontalmente en sus inicios.

En Euskadi lleva gobernando desde el retorno de la democracia (con una discreta interrupción) el Partido Nacionalista Vasco, con apoyos habituales del Partido Socialista. De la gravedad de la situación de la sanidad vasca en los últimos años y más específicamente en Atención Primaria basta como botón de muestra el que se convirtió en prioridad durante la campaña electoral ante su situación crítica. Cataluña por su parte está gobernada por Esquerra Republicana de Catalunya, cuyo Conseller de Salut se llama Manel Balcells. Hoy también Rafa Bravo se hacía eco del imprescindible post del blog del FoCAP que describe literalmente “cómo se está dinamitando la Atención Primaria” allí. De este hombre uno sabe si admirar más su prepotencia o su extraordinaria ignorancia al afirmar sin sonrojo que la longitudinalidad era algo del pasado. Si hubiera leído sólo una de las referencias del anterior blog podría haber evitado una excelente oportunidad de callarse, pero con ella demuestra la importancia y atención que a la AP se presta en el gobierno de Cataluña.

Quedan los socialistas. En el imprescindible blog de Juan Simó apareció hace unas semanas una interesantísima entrada sobre la evolución del crecimiento de una especie de reptiles de gran importancia en el sistema sanitario español: las serpientes autonómicas de distribución del gasto sanitario, y en especial la apertura de su boca al separarse el gasto en Atención Primaria del existente en Atención Especializada. Ya antaño publicó una primera serie en la que demostraba que la crisis del sistema no afectaba en igual medida al mismo, sino que a pesar de los lastimeros llamados a la importancia de la Atención Primaria (AP) cuando ha habido que sacrificar alguna parte del sistema todos los ojos convergen en el primer nivel, que para esto del financiamiento siempre es el último.

En esas detalladas gráficas de Juan Simó una comunidad llama poderosamente la atención, y es Andalucía. En ella el gasto per cápita en Atención Primaria estaba entre un 5 y un 10% por encima del gasto per cápita medio en AP en 2002. Pero con el inicio de la crisis acaba por reducir su gasto per cápita en AP hasta un 15% por debajo de la media nacional: una caída total de más de un 17%, mantenido en el periodo 2008-2013. En aquellos años de fuego todas las declaraciones de la Consejería de Salud de Andalucía hablaban de la AP como centro del sistema, y se presumía de tener la mejor AP del mundo. Mientras tanto las inversiones eran para trasplantes espectaculares y bancos de células madre con fichajes estrellas. De aquellos olvidados polvos se fueron forjando los lodazales actuales. Obviamente no todo es responsabilidad de los políticos sanitarios de aquellos años, pero allí si se empezó a fraguar el ninguneo sistemático de la Atención Primaria: “semáforos” que castigaban la más mínima demora, reducción continuada de autonomía profesional, dependencia hospitalaria con la creación de áreas integradas dirigidas desde el hospital, y un sistema de gestión de personal que fomentaba la precariedad, los contratos por horas, el desprecio más absoluto por la longitudinalidad. Allí se fue fraguando el malestar actual que determina que ante cualquier miserable oferta de trabajo los gestores solo obtengan un No por respuesta .¿Quién era la máxima responsable de Andalucía en materia sanitaria en aquellos años? María Jesús Montero, quien ocupó la cartera de salud entre 2004 y 2013 para ocupar a continuación la de Hacienda de la misma comunidad hasta 2018. Montero es la actual Ministra de Hacienda. Pensar encontrar en una persona con tales antecedentes una mínima priorización para la AP en el sistema sanitaria es otra buena intención para empedrar el cielo.

Esperar la llegada de un partido que cambie las cosas en nuestros 17 servicios de salud en Atención Primaria es esperar a Godot. No va a aparecer. Por desgracia, la Atención Primaria no va a encontrar apoyo político para recuperar la dignidad de su trabajo. No interesa, no preocupa, no importa a los señores diputados y senadores que acuden a sus seguros privados cuando necesitan atención. Estamos solos en esto. Cuanto antes lo tengamos claro mejor, porque nadie hablará de la Atención Primaria cuando estémuerta. 

Imagen tomada con autorización de Juan Simó

Continuidad en medicina de familia en España: razones de un absoluto desprecio

Según parece la eliminación del virus de la hepatitis C, azote de parte de la población en los años 90 está cada vez más cerca, hasta el punto de que España (como en el caso de los trasplantes) se encuentra en la vanguardia de los países que podrían alcanzar el objetivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2030. Así se informó en un foro organizado por Gilead, quien dispone de un amplio abanico de tratamientos farmacológicos para hepatitis virales. Desde la introducción de los agentes antivirales de acción directa se han alcanzado tasas de Respuesta Viral Sostenida impresionantes, gracias al incansable compromiso de administraciones (para aprobar y comprar), profesionales (para administrar y rastrear) e industria (para producir). Nadie hubiera entendido que los especialistas en digestivo ignorasen la existencia de estos tratamientos, ni que la administración hubiera “olvidado” financiarlo. Entre otras razones porque para ésta solo supone el destinar a esa adquisición el dinero de todos, y para los profesionales una intervención cuyo único sacrificio personal estriba en prescribir un fármaco.

El ser atendido por el mismo médico de familia supone una reducción de la mortalidad global ( no por una enfermedad sólo) cercana al 30% si esa relación se mantiene más de 15 años comoya comentamos poco tiempo después de publicarse el trabajo de Sandwik en BJGP. Las evidencias sobre ese beneficioso efecto se siguen acumulando año tras año. Por ejemplo que la mayor continuidad mejora la calidad de la prescripción y reduce eventos adversos, menores costes sanitarios y usomás adecuado de éstos, mejor atención a minorías étnicas, menor tasa de hospitalización y mortalidad por enfermedades crónicas (aquí y aquí) o mejora de la satisfacción profesional y de la sensación de seguridad, alegría y apoyo en la vulnerabilidad de los pacientes. De la misma forma que una baja continuidadse asocia a peores resultados de eficiencia y mortalidad. Son evidencias simplemente del último año. No son las únicas. Hasta el punto de que para Helen Salisbury, médico general y escritora habitual del BMJ la cuestión de la continuidad ES EL VERDADERO PROBLEMA de la Atención primaria.

¿Cómo es posible que una intervención que reduce la mortalidad de una sola enfermedad tenga tal nivel de compromiso, y otra que produce tantos efectos beneficiosos, en reducción de mortalidad global, del uso de recursos y de los eventos adversos apenas reciban atención?

Obviamente la continuidad no supone el empleo de ninguna tecnología, y no hay accionistas, ni consejos de dirección , ni consejeros delegados ni médicos con grandes incentivos económicos interesados en su implementación.

La administración sanitaria de todas y cada una de las comunidades autónomas españolas no han hecho el más mínimo esfuerzo para fomentar, garantizar y proteger esa continuidad. Es más, han procurado ignorarla o socavarla, incluso con saña: no sólo no han establecido medidas para incentivar a los médicos de familia a permanecer todo el tiempo posible en el mismo lugar de trabajo (de la misma forma que la industria incentiva los médicos para prescribir antivirales),no solo no han acabado con contratos precarios y extenuantes, sino que en una cosmética medida para reducir el tiempo de espera, han derivado los pacientes que no podían ser atendidos por su médico de referencia a cupos de desagüe, donde da igual quien te atienda con tal de que no figures en ningún listado de espera, rompiendo la escasa continuidad que pudiera existir.

Dos importantes causas subyacen en estas políticas, inconcebibles desde el punto de vista lógico: una es el atrevimiento de la ignorancia. Para ser gerente, director general, consejero o ministro, no se precisa conocimiento alguno en políticas, gestión o clínica. Basta con la sumisión al partido de turno. Lo que permite que una evidencia tan sólida y contundente como el impacto de la continuidad en la reducción de la mortalidad sea sistemáticamente ignorada. Entre otras razones porque para los grandes comunicadores de los medios de comunicación la continuidad o el trabajo de los médicos de familia en general simplemente no interesa, no es tema, no vende. La segunda razón es aún peor que la ignorancia, y no es otra que la absoluta falta de interés real de los responsables políticos de este país en resolver de verdad el problema de la Atención Primaria: porque es un problema complejo, obliga a asumir riesgos elevados desde el punto de vista de la imagen pública y lleva tiempo. Más fácil uberisar definitivamente algo que no genera más  que molestias para el político de turno.

Imagen: Bazemore et al. The Impact of Interpersonal Continuity of Primary Care on Health Care Costs and Use: A Critical Review.Ann Fam Med 2023;21:274-279. https://doi.org/10.1370/afm.2961

El recuadro verde

 

Cuando María Angustias inicia la educación primaria de este extraordinario país llamado España y comience a transitar los libros de texto que cambian con al arbitrio del partido políticos de turno, aprenderá la primera de las lecciones imprescindibles para caminar por la vida: “aprende el cuadrito verde”, síntesis resumida de un texto que inmediatamente queda convertido en farfolla (exceptuando el sagrado recuadrito verde). Así va avanzando de tema en tema y de asignatura en asignatura. De vez en cuando Angustias observará que no todo en la vida son cuadritos verdes y, gracias al entusiasmo del maestro o maestra de turno, se verá en la obligación de elaborar un “proyecto”: por ejemplo, realizar una maqueta de una casa domótica autosustentable, en la que placas solares (conectadas a una batería) movilizan un molinillo de viento que calienta una resistencia que hace las veces de calefacción, como ejemplo de sistemas de energía sostenibles ante el cambio climático. Obviamente ningún niño de cuarto, quinto o sexto de Primaria es capaz de ello, convirtiéndose por el contrario el proyecto en una competición de padres a ver cual es más habilidoso. Los profesores miran para otro lado y aceptan el pulpo de que lo ha hecho el niño como animal de compañía en el modelo educativo.

De poco sirve que no entiendan que es el voltaje, ni la domótica, ni la energía si se aprenden de memoria el recuadrito verde, el que de verdad importa. Mientras en Northwestern University se aprende física a través del monopatín aquí seguimos memorizando recuadros.

Ya en la secundaria irá apareciendo el complemento perfecto al recuadro verde, el test, que a la manera del picudo con la palmera arrasa todo. Recuerdo cuando a mi hija pequeña la hicieron leer la Celestina al final de la secundaria. Nadie le explicó el texto y por qué era una obra de arte; nadie le ayudó a comprenderla y amarla. Hoy sólo recuerda que falló en el test: la respuesta correcta era que Fernando de Rojas la escribió en unas vacaciones de Semana Santa (¡¡¡).

Con semejante bagaje María Angustias llegará a bachillerato a la búsqueda y captura de notas altas para poder entrar en medicina. O mejor dicho, serán las notas más altas de su curso las que entrarán en la Facultad de Medicina. Hace unos años el hijo de una amiga mía, muchacho de sobresaliente permanente vio con sorpresa que su nota final media en el último curso era de notable. Al manifestar su sorpresa le respondieron que él no necesitaba notas tan altas porque quería hacer “solo” ingeniería. No elegir medicina con notas altas es como que te toque la Lotería y te compres un Skoda:un desperdicio. De forma que no de extrañar que muchos de los que entran en la carrera andan bastante alejados de lo que consistirá su trabajo una vez acaben.

Una vez dentro Maria Angustias comenzará otra carrera frenética a la caza del recuadro verde. Desde el primer curso el objetivo no es aprender medicina, en modo alguno leerse el Harrison al menos una vez, ni comprender los principios de la fisiología o la estructura anatómica del cuerpo humano. Mucho menos salir del grado con un número mínimo de partos y cesáreas. De lo que se trata es de aprender el nuevo recuadro verde, esta vez en forma de resolución con un 90% de aciertos de preguntas de test al estilo MIR, lo que de verdad importa.

Cada vez es más temprano el momento en que se olvida todo lo demás, se deja de ir a clase ( ¿para qué, sino hay test?) y se recluye a hacer simulacros. Para ello resulta imprescindible externalizar el trabajo recurriendo a una Academia, de las cuales Asturias presume de haber formado a los números 1 de las tres últimas promociones. El trabajo se torna actividad deportiva a la búsqueda de nuevas marcas mundiales. La número 1 del MIR de este año lo decía muy claramente:” Igual  que los atletas de alto rendimiento se pasan muchas horas entrenando al día pero el resto del tiempo lo que hacen es descansar y hacer todo lo posible para optimizar el descanso y al día siguiente dar lo mejor de sí, cuando te preparas una oposición como el examen MIR, igual.”. Todo consiste en encontrar una buena táctica: ”es la academia con más simulacros, y son más largos pero tienes menos tiempo para hacerlos que en el examen MIR. Este sobreentrenamiento hace que vayas más holgado el día del MIR”.

A los docentes de medicina, a las facultades y universidades la situación les importa poco. Se trata de mantener la misma asignatura para no tener que preparar nada nuevo, de acumular sexenios, y de preservar el statu quo de las mismas asignaturas y la misma metodología docente que en el siglo XIX. La eterna demanda de tener departamentos de medicina de familia como en el resto de países supone una buena ocasión para la carcajada de rectores, decanos y catedráticos. El “recuadro verde” de Maria Angustias es en este caso es el cuadernillo de apuntes del profesor adecuadamente fotocopiado, y en el caso de los más eruditos de su libro de texto. A los estudiantes el recuadro también les es útil: les facilita el trabajo, les reduce incertidumbre y angustia de tener que enfrentarse a textos diferentes que hasta se contradicen entre sí.

La número 1 del MIR elegirá dermatología, como los últimos años. Y tiene muy claro por qué: “Suele ser así de popular porque compagina que no tienes pacientes muy graves , con que los adjuntos no tienen guardias, por lo que duermen todos los días en casa…y además ayuda que tienes una buena calidad de vida”.

No tener pacientes graves, no tener guardias, dormir en casa. A este bonito final nos ha llevado el modelo educativo del test y el recuadro verde.