Continuidad en medicina de familia en España: razones de un absoluto desprecio

Según parece la eliminación del virus de la hepatitis C, azote de parte de la población en los años 90 está cada vez más cerca, hasta el punto de que España (como en el caso de los trasplantes) se encuentra en la vanguardia de los países que podrían alcanzar el objetivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2030. Así se informó en un foro organizado por Gilead, quien dispone de un amplio abanico de tratamientos farmacológicos para hepatitis virales. Desde la introducción de los agentes antivirales de acción directa se han alcanzado tasas de Respuesta Viral Sostenida impresionantes, gracias al incansable compromiso de administraciones (para aprobar y comprar), profesionales (para administrar y rastrear) e industria (para producir). Nadie hubiera entendido que los especialistas en digestivo ignorasen la existencia de estos tratamientos, ni que la administración hubiera “olvidado” financiarlo. Entre otras razones porque para ésta solo supone el destinar a esa adquisición el dinero de todos, y para los profesionales una intervención cuyo único sacrificio personal estriba en prescribir un fármaco.

El ser atendido por el mismo médico de familia supone una reducción de la mortalidad global ( no por una enfermedad sólo) cercana al 30% si esa relación se mantiene más de 15 años comoya comentamos poco tiempo después de publicarse el trabajo de Sandwik en BJGP. Las evidencias sobre ese beneficioso efecto se siguen acumulando año tras año. Por ejemplo que la mayor continuidad mejora la calidad de la prescripción y reduce eventos adversos, menores costes sanitarios y usomás adecuado de éstos, mejor atención a minorías étnicas, menor tasa de hospitalización y mortalidad por enfermedades crónicas (aquí y aquí) o mejora de la satisfacción profesional y de la sensación de seguridad, alegría y apoyo en la vulnerabilidad de los pacientes. De la misma forma que una baja continuidadse asocia a peores resultados de eficiencia y mortalidad. Son evidencias simplemente del último año. No son las únicas. Hasta el punto de que para Helen Salisbury, médico general y escritora habitual del BMJ la cuestión de la continuidad ES EL VERDADERO PROBLEMA de la Atención primaria.

¿Cómo es posible que una intervención que reduce la mortalidad de una sola enfermedad tenga tal nivel de compromiso, y otra que produce tantos efectos beneficiosos, en reducción de mortalidad global, del uso de recursos y de los eventos adversos apenas reciban atención?

Obviamente la continuidad no supone el empleo de ninguna tecnología, y no hay accionistas, ni consejos de dirección , ni consejeros delegados ni médicos con grandes incentivos económicos interesados en su implementación.

La administración sanitaria de todas y cada una de las comunidades autónomas españolas no han hecho el más mínimo esfuerzo para fomentar, garantizar y proteger esa continuidad. Es más, han procurado ignorarla o socavarla, incluso con saña: no sólo no han establecido medidas para incentivar a los médicos de familia a permanecer todo el tiempo posible en el mismo lugar de trabajo (de la misma forma que la industria incentiva los médicos para prescribir antivirales),no solo no han acabado con contratos precarios y extenuantes, sino que en una cosmética medida para reducir el tiempo de espera, han derivado los pacientes que no podían ser atendidos por su médico de referencia a cupos de desagüe, donde da igual quien te atienda con tal de que no figures en ningún listado de espera, rompiendo la escasa continuidad que pudiera existir.

Dos importantes causas subyacen en estas políticas, inconcebibles desde el punto de vista lógico: una es el atrevimiento de la ignorancia. Para ser gerente, director general, consejero o ministro, no se precisa conocimiento alguno en políticas, gestión o clínica. Basta con la sumisión al partido de turno. Lo que permite que una evidencia tan sólida y contundente como el impacto de la continuidad en la reducción de la mortalidad sea sistemáticamente ignorada. Entre otras razones porque para los grandes comunicadores de los medios de comunicación la continuidad o el trabajo de los médicos de familia en general simplemente no interesa, no es tema, no vende. La segunda razón es aún peor que la ignorancia, y no es otra que la absoluta falta de interés real de los responsables políticos de este país en resolver de verdad el problema de la Atención Primaria: porque es un problema complejo, obliga a asumir riesgos elevados desde el punto de vista de la imagen pública y lleva tiempo. Más fácil uberisar definitivamente algo que no genera más  que molestias para el político de turno.

Imagen: Bazemore et al. The Impact of Interpersonal Continuity of Primary Care on Health Care Costs and Use: A Critical Review.Ann Fam Med 2023;21:274-279. https://doi.org/10.1370/afm.2961

El recuadro verde

 

Cuando María Angustias inicia la educación primaria de este extraordinario país llamado España y comience a transitar los libros de texto que cambian con al arbitrio del partido políticos de turno, aprenderá la primera de las lecciones imprescindibles para caminar por la vida: “aprende el cuadrito verde”, síntesis resumida de un texto que inmediatamente queda convertido en farfolla (exceptuando el sagrado recuadrito verde). Así va avanzando de tema en tema y de asignatura en asignatura. De vez en cuando Angustias observará que no todo en la vida son cuadritos verdes y, gracias al entusiasmo del maestro o maestra de turno, se verá en la obligación de elaborar un “proyecto”: por ejemplo, realizar una maqueta de una casa domótica autosustentable, en la que placas solares (conectadas a una batería) movilizan un molinillo de viento que calienta una resistencia que hace las veces de calefacción, como ejemplo de sistemas de energía sostenibles ante el cambio climático. Obviamente ningún niño de cuarto, quinto o sexto de Primaria es capaz de ello, convirtiéndose por el contrario el proyecto en una competición de padres a ver cual es más habilidoso. Los profesores miran para otro lado y aceptan el pulpo de que lo ha hecho el niño como animal de compañía en el modelo educativo.

De poco sirve que no entiendan que es el voltaje, ni la domótica, ni la energía si se aprenden de memoria el recuadrito verde, el que de verdad importa. Mientras en Northwestern University se aprende física a través del monopatín aquí seguimos memorizando recuadros.

Ya en la secundaria irá apareciendo el complemento perfecto al recuadro verde, el test, que a la manera del picudo con la palmera arrasa todo. Recuerdo cuando a mi hija pequeña la hicieron leer la Celestina al final de la secundaria. Nadie le explicó el texto y por qué era una obra de arte; nadie le ayudó a comprenderla y amarla. Hoy sólo recuerda que falló en el test: la respuesta correcta era que Fernando de Rojas la escribió en unas vacaciones de Semana Santa (¡¡¡).

Con semejante bagaje María Angustias llegará a bachillerato a la búsqueda y captura de notas altas para poder entrar en medicina. O mejor dicho, serán las notas más altas de su curso las que entrarán en la Facultad de Medicina. Hace unos años el hijo de una amiga mía, muchacho de sobresaliente permanente vio con sorpresa que su nota final media en el último curso era de notable. Al manifestar su sorpresa le respondieron que él no necesitaba notas tan altas porque quería hacer “solo” ingeniería. No elegir medicina con notas altas es como que te toque la Lotería y te compres un Skoda:un desperdicio. De forma que no de extrañar que muchos de los que entran en la carrera andan bastante alejados de lo que consistirá su trabajo una vez acaben.

Una vez dentro Maria Angustias comenzará otra carrera frenética a la caza del recuadro verde. Desde el primer curso el objetivo no es aprender medicina, en modo alguno leerse el Harrison al menos una vez, ni comprender los principios de la fisiología o la estructura anatómica del cuerpo humano. Mucho menos salir del grado con un número mínimo de partos y cesáreas. De lo que se trata es de aprender el nuevo recuadro verde, esta vez en forma de resolución con un 90% de aciertos de preguntas de test al estilo MIR, lo que de verdad importa.

Cada vez es más temprano el momento en que se olvida todo lo demás, se deja de ir a clase ( ¿para qué, sino hay test?) y se recluye a hacer simulacros. Para ello resulta imprescindible externalizar el trabajo recurriendo a una Academia, de las cuales Asturias presume de haber formado a los números 1 de las tres últimas promociones. El trabajo se torna actividad deportiva a la búsqueda de nuevas marcas mundiales. La número 1 del MIR de este año lo decía muy claramente:” Igual  que los atletas de alto rendimiento se pasan muchas horas entrenando al día pero el resto del tiempo lo que hacen es descansar y hacer todo lo posible para optimizar el descanso y al día siguiente dar lo mejor de sí, cuando te preparas una oposición como el examen MIR, igual.”. Todo consiste en encontrar una buena táctica: ”es la academia con más simulacros, y son más largos pero tienes menos tiempo para hacerlos que en el examen MIR. Este sobreentrenamiento hace que vayas más holgado el día del MIR”.

A los docentes de medicina, a las facultades y universidades la situación les importa poco. Se trata de mantener la misma asignatura para no tener que preparar nada nuevo, de acumular sexenios, y de preservar el statu quo de las mismas asignaturas y la misma metodología docente que en el siglo XIX. La eterna demanda de tener departamentos de medicina de familia como en el resto de países supone una buena ocasión para la carcajada de rectores, decanos y catedráticos. El “recuadro verde” de Maria Angustias es en este caso es el cuadernillo de apuntes del profesor adecuadamente fotocopiado, y en el caso de los más eruditos de su libro de texto. A los estudiantes el recuadro también les es útil: les facilita el trabajo, les reduce incertidumbre y angustia de tener que enfrentarse a textos diferentes que hasta se contradicen entre sí.

La número 1 del MIR elegirá dermatología, como los últimos años. Y tiene muy claro por qué: “Suele ser así de popular porque compagina que no tienes pacientes muy graves , con que los adjuntos no tienen guardias, por lo que duermen todos los días en casa…y además ayuda que tienes una buena calidad de vida”.

No tener pacientes graves, no tener guardias, dormir en casa. A este bonito final nos ha llevado el modelo educativo del test y el recuadro verde.

"La salud enferma"

 

“Recuerda que las únicas cosas realmente seguras son la muerte y pagar impuestos”

La salud enferma. Fernando Fabiani

Cada cierto tiempo, cada vez con más frecuencia, las grandes burocracias institucionales o las grandes revistas generadoras del “conocimiento experto” publican sus análisis y estrategias ante los graves problemas de la salud en el mundo: ya sean los determinantes sociales, las brechas de equidad, el enfoque de género o la tan manida y lastimosa situación de la Atención Primaria , todas ellas tienen su informe, estrategia o Comisión para definir el camino a seguir. Uno las lee con avidez siempre, esperando encontrar ideas nuevas a problemas viejos. Pero habitualmente lo que encuentra es la misma repetición de tópicos, lugares comunes, y palabras políticamente correctas que en su informe predecesor del que, habitualmente, es corta y pega. Igual de políticamente correctas son las presentaciones de los informes, donde lo difícil es encontrar una aportación novedosa y sorprendente, en lugar de esos rictus de extrema gravedad que se presentan ante la gravedad del problema.

Lo primero que suelo hacer cuando me encuentro ante uno de esos informes, declaraciones o consensos trascendentes es buscar la lista de referencias, y el compendio de autores. Y salvo excepciones rara es la referencia que llama la atención por su excepcionalidad, siendo lo habitual las autoreferencias continuas en bucle a los informes previos de la propia organización o revista. Y en cuanto a los autores, es aun más excepcional encontrar a alguno que vea a diario pacientes en algún lugar del mundo, y aun más raro que sea menor de cincuenta años, predominando respetables exministros ( o ex ministras), académicos de reconocido prestigio o asesores de empresas y burocracias diversas.

Hay realidades además que pasan completamente desapercibidas por los autores de tan brillantes documentos, aunque su importancia sea sencillamente descomunal. La mayor paradoja para mi, es cómo todas estas instituciones y revistas, tan aficionadas a la producción literaria ignoran sistemáticamente el problema de la medicalización en la sociedad moderna, el exceso de intervenciones, el sobrediagnóstico y el correspondiente sobretratamiento. Y siempre recuerdo en el año 2018 de elaboración de la Declaración de Astana, la más relevante de las realizadas recientemente en Atención primaria en conmemoración de los 40 años de la de Alma Ata, la declaración formal del Conggreso de referencia sobre este problema en dicha Declaración. Referencia que brilla por su ausencia, aun siendo el problema que más claramente pone en riesgo la viabilidad y sostenibilidad de cualquier sistema de salu, y del que se sigue pasándose de soslayo, quizá con la intención de no molestar a los gigantes que financian el tinglado.

Es interesante comparar cualquiera de estas grandes declaraciones con libros como La Salud Enferma, de Fernando Fabiani. Para los que aún no lo conozcan Fernando es un médico de familia que (él si) atiende a diario,  aunque no haga trasplantes de hipotálamo, ni repare genes distópicos ni tan siquiera emplea robots con nombres de artistas del renacimiento. Simplemente atiende desde hace muchos años, en el mismo centro a sus pacientes. Pero además de ello lleva también años haciendo una labor encomiable de luchar él solo, cual Don Quijote, contra molinos de viento que él sabe que detrás llevan un gigante que les mueve a su antojo: ya sea en sus libros o en sus programas en televisión, Fabiani desmonta mitos ( como la de que hay que beber cada día al menos dos litros de agua o andar diez mil ridículos pasos) o intervenciones innecesarias, siempre con una inmensa gracia. Es enorme su mérito de haber sido capaz de hacer visible la realidad de la Atención primaria, el derroche innecesario de intervenciones y recomendaciones que hacen a diario los favoritos de comunicadores, radios y televisiones , esos que con mirada ceñuda y gran solemnidad hablan del enorme avance en la historia de la humanidad que producirá el artículo que acaban de publicar en Nature donde parecen demostrar que el exceso de berilio acelera el metabolismo de la mitocondria abriendo vías prometedoras contra la obesidad en asiáticos. Muy al contrario de estos sabios Fabiani habla de cosas tan sencillas como nuestros supermercados ( que parecen farmacias) o de nuestras farmacias ( que parecen supermercados). Como , por cierto, también lo parecen todos los programas de radio en turno de tarde. O de la obsesión por hacerse chequeos, y la angustia que producen los “pájaros fuera de la jaula” en forma de asteriscos en los análisis.

En un ministerio en que por primera vez hay en su cúpula un médico de familia que veía pacientes hasta hace poco, uno esperaría que las voces como la de Fabiani tengan el protagonismo que merece, y que la lucha contra la medicalización y la escalada armamentística científica se convierta de verdad en una prioridad.

Porque como bien dice Fabiani en un título antológico, la salud enferma de verdad